ניתוח ראשון מסוגו בארץ– השתלת ריאה בחולה קורונה מחובר לאקמו!

בחודש פברואר 2021 התקיימה השתלת ריאות ראשונה מסוגה בארץ. במסגרתה, הושתלו בגופו של חולה קורונה שהיה מחובר למכשיר אקמו – ריאותיו של החייל יונתן גרנות ז"ל מקיבוץ עינת אשר נורה בשוגג ע"י חברו. מדובר בפרוצדורה תקדימית, פורצת דרך, בה לראשונה בארץ הושתל איבר לחולה המחובר למכונת אקמו. לדברי ד"ר לירן לוי, מנהל שירות השתלות הריאה בבית החולים שיבא תל השומר "ההשתלה הזו מעניקה תקווה חדשה לחולים קשים המחוברים למכונת אקמו וזקוקים להשתלה".

את הריאות קיבל חולה קורונה בן 54 ללא מחלות רקע, אשר סבל במשך חודשיים וחצי מפגיעה בלתי הפיכה בריאות ואושפז ביחידה לטיפול נמרץ קורונה.

ד"ר לירן לוי, מה הייתה חומרת הפגיעה בריאותיו של המושתל?

ריאותיו של החולה לא תפקדו במשך חודשיים וחצי בהם הוחזק על אקמו מתוך תקווה כי ישובו לפעילות. לפי המדדים במכונות ההנשמה ראינו כי נפחי הריאה בכל נשימה הם קטנים והיענות הריאה ירודה, כלומר, הריאה איבדה את המבנה ואת התפקוד התקינים שלה. כך גם הממצאים בצילום חזה שהעידו על נזק קשה ביותר. אך ההבנה המשמעותית ביותר לגבי חומרת המחלה הריאתית הגיעה בזמן ניתוח ההשתלה. כאשר פתחנו את בית החזה של המטופל ראינו כי הריאות הצטמקו והפכו קשות תוך אובדן המבנה הספוגי שיש לריאות תקינות. בנוסף, הריאות היו מלאות בדם ובקרישי דם כתוצאה מדימומים ממושכים בעקבות ההדבקה בקורונה. עוצמת הפגיעה הייתה כזו שלא נתקלנו בה במחלות אחרות.

מדוע זהו ניתוח פורץ דרך?

מחלת הקורונה היא מחלה חדשה ואין לגביה הרבה ניסיון בארץ ובעולם.  לגבי השתלות ריאה בחולי קורונה,  עד לאחרונה לא היה ברור מתי כדאי להפנות חולה להשתלה? האם הסיכונים הנלווים דומים לאלה של חולים אחרים מועמדים להשתלה, ומה יהיו התוצאות לטווח הרחוק.  מאידך, היה ברור שבקבוצה קטנה של חולי קורונה עם פגיעה קשה ובלתי הפיכה בריאות, אין מוצא אחר פרט להשתלה. אמנם השימוש באקמו (מכונת לב-ריאות) אפשר להחזיק חולים אלה בחיים, אבל ללא שום תקווה נראית באופק וכאשר ברור שבשלב מסוים החולה עלול למות כתוצאה מסיבוכים כגון זיהום או דימום. השתלת הריאות שבוצעה בשיבא, בהמשך לעוד מספר מועט יחסית של השתלות דומות במרכזים מובילים בעולם, פותחת צוהר של תקווה עבור חולים אלה אשר נמצאים במבוי סתום. אין מדובר בפתרון אידאלי, והוא בוודאי אינו מתאים לכל חולה קורונה, אבל הוא עוד כלי עבודה חשוב בהתמודדות עם מחלה קשה זו.

נכון להיום, כמה חולי קורונה הזקוקים להשתלת ריאות יש בשיבא?

בשיבא כיום מאושפזים חמישה חולים שהחלימו מקורונה לכאורה, אך נשארו תלויים באקמו מכיוון שריאותיהם אינן משתפרות. אנו בודקים את מידת התאמתם של חולים אלו להשתלה. בנוסף אליהם, תוכנית ההשתלות שלנו עומדת בקשר עם מספר מרכזים בארץ שאצלם מאושפזים מספר דומה של חולים באותו מצב. צוות שלנו יצא להעריכם בבתי החולים השונים בארץ, ואנו עושים את ההכנות הנדרשות לאפשרות שנדרש להתקדם להשתלה בחולים אלה.

האם יש מחסור בתרומת ריאות?

בהחלט. בארץ, כמו ברוב מדינות העולם, יש מחסור כרוני וקשה בתרומות איברים. בשנים האחרונות אנו עדים לעלייה בנכונות לתרום, אך עדיין מדובר במספרים קטנים שאינם עולים על הביקוש. ברשימת ההמתנה להשתלת ריאות בישראל יש כיום כ-140 מועמדים, כאשר בכל שנה מושתלים בין 30-50 חולים. ניתן להבין את גודל המחסור מהמספרים הללו.

איך השפיעה הקורונה על רשימת המועמדים להשתלת ריאה?

במהלך מגפת הקורונה ירד מספר התרומות ומספר ההשתלות באופן משמעותי. במקביל, רשימת ההמתנה הארוכה גם כך עשויה להתארך עוד יותר, שכן נבחנת מועמדותם להשתלה של כ-10 חולי קורונה המחוברים למכשירי אקמו. מצב זה מציב דילמה אתית בפני הרופאים, אשר שואפים להילחם על חייו של כל חולה הזקוק להשתלה, בעוד שלמעשה ברור שקיים מחסור ולא כולם יוכלו לקבל מענה. כאמור, מדי שנה מתבצעות כ-30-50 השתלות ריאה בלבד, והמועמדים החדשים, שנמצאים במצב קשה יותר, משפיעים על הקדימות של יתר הממתינים.

יחד עם זאת, חשוב לי להדגיש כי העיכוב של הממתינים להשתלה שאינם חולי קורונה הוא מינורי, משום שבפועל על רשימת הממתינים בכל זמן נתון אין יותר מ-1-2 חולי קורונה. אנחנו מדברים כרגע רק על הפוטנציאל להצטרפות של חולים נוספים לרשימה, אבל איני סבור כי יהיה מדובר במספר משמעותי.

מהי צורת הפגיעה של הקורונה בריאות ומהי תסמונת ARDS?

מחלת ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) נגרמת כתוצאה ממחלה או מטראומה חמורה, והיא באה לידי ביטוי בקוצר נשימה חמור, גורמת להרס נאדיות הריאה ולקריסה רב מערכתית כתוצאה ממחסור בחמצן. נאדיות הריאה, האחראיות על קליטת החמצן ועל הפרשת הפחמן הדו חמצני, מתמלאות בחלבונים ובנוזלים אשר מונעים מהחמצן להגיע אליהן ובהמשך גם לגוף. שיעורי התמותה מהמחלה עומדים על 35%-50%. רבים מקורבנות הקורונה נפטרו ממנה.

מכשיר אקמו-ECMO (מכונת לב-ריאות), אשר מוזכר רבות מאז פרוץ המגפה, הוא מכשיר המחליף את עבודת הריאות והלב. הוא מחמצן את הדם מחוץ לגוף ובכך מאפשר לחולים להישאר בחיים לימים ואף שבועות. המכשיר הזה הציל חיים רבים בארץ.

ד"ר לוי, יש רופאים הטוענים להיעדר אתיות בהעדפת מושתלים חולי קורונה. מה דעתך?

מדובר בטענה פופוליסטית וצבועה, שמונעת מאינטרסים זרים ושאין לה כלל מקום בדיון על הצלת חיים. שיטת הקצאת ריאות להשתלה בארץ מבוססת על שיטת ניקוד שהומצאה ושנמצאת בשימוש גם בארה"ב, הקרויה LAS (Lung Allocation Score). לפי שיטה זו, כל מועמד להשתלה מקבל ניקוד המשקלל את חומרת מחלתו, את סיכויי ההישרדות עד להשתלה ואת סיכויי ההישרדות לאחר ההשתלה. כך נקבעת קדימותו בתור. חולי הקורונה מקבלים ניקוד בהתאם לשיטה זו, כפי שמקובל גם בארה"ב. בנוסף, ההחלטה על השתלת חולים אלה מבוססת על הנחיות בינלאומיות שפורסמו על ידי החברה הבינ"ל להשתלות לב וריאות – ISHLT (International Society for Heart and Lung Transplantation). גוף זה הוא הארגון הרשמי העולמי בנושא של השתלות ריאה, שלו הסמכות וידע להתוות מדיניות.

לא ברורה לי כלל הטענה על היעדר אתיות. חולי הקורונה שנשקלת מועמדותם להשתלה הם אנשים בגילי 40, ללא כל מחלות רקע, שקרסו מתוך בריאות שלמה. האם מישהו מעלה על דעתו שלא נעשה כל מה שאפשר על מנת להציל אותם? האם חייו של חולה בן 70 עם מחלת ריאות כרונית אחרת שווים יותר מאלה של חולה קורונה בן 40? האם בגלל שההחלמה הצפויה אצל חולי קורונה ארוכה וקשה יותר צריך לוותר עליהם? אסור לרופא לקבל החלטות כאלה. אנחנו לא יכולים לשחק אותה אלוהים. צריך להיצמד להנחיות המקצועיות הבינ"ל, ולעשות כל מאמץ לספק מענה הולם למטופלים. אני מציע שכל מי שמנפנף בעניין האתי יזכור כי יש הנחיות שצריך להיצמד אליהן, ואין מקום להעדפות אישיות של הרופא.

מגפת הקורונה – סכנה למושתלי הריאות

כל הרופאים העוסקים בהשתלת ריאות היו מתוסכלים מאוד מהידבקות של מושתלי ריאות בקורונה. הנתונים בעייתיים – 70% ממושתלי הריאות שחלו בקורונה בישראל, נפטרו. למעשה הנגיף תוקף את הריאה המושתלת, ולחולה אין סיכוי לשרוד את המחלה. התרופות שהם צורכים מדכאות את מערכת החיסון, ולכן לא מעט קורבנות קורונה היו גם מושתלי כבד וכליות שפיתחו מחלה קשה. חלקם כאמור נפטרו.

אין מה לומר! הקורונה אילצה גם את הרופאים להעז בניתוחים כמעט "הירואיים" אבל העיקר שהניתוח הצליח והחולה חי. רק בריאות.