דרכי טיפול באבנים בכיס המרה

גורמים רבים תורמים להתפתחות אבנים בכיס המרה, כאשר, ככל הנראה, בכל אדם עם אבנים בכיס המרה מתקיים שילוב של גורמים שונים שהביאו למצב.

אחד מהגורמים הללו הוא הפרת האיזון העדין בין מרכיבי המרה (בילירובין, מלחי מרה וכולסטרול) בנוזל המרה, אשר גורם להפיכת המרה ל"סמיכה" ולהתגבשות של אבנים קטנטנות, שנקראות "בוץ מרתי". הבוץ המרתי עלול להתגבש לאבנים גדולות יותר ויותר – תלוי במשך התהליך.

מה הם הגורמים הנוספים לאבנים בכיס המרה?

גורמים נוספים קשורים לעלייה בגיל, שכן ידוע ששכיחות אבנים בקרב בני 20 היא 2.5% לעומת 25% בקרב בני 60. כמו כן, שכיחות אבנים בכיס המרה גבוהה פי שלושה בקרב נשים מאשר בגברים, בעיקר בשנים שלאחר לידות מרובות ובקרב נשים הנוטלות הורמונים (אסטרוגן).

עודף משקל הוא גורם שכיח נוסף הקשור בירידה בייצור של מלחי מרה, מצב המוביל להפרת האיזון בין מרכיבי המרה לבין היווצרות אבנים.

גורמים אחרים: יתר כולסטרול בדם, דיאטת עתירת שומן ומחלות המולטיות שבהן קיים הרס של כדוריות הדם האדומות, שנקרא המוליזה. לרוב הרס זה מתבטא בחוסר דם, אנמיה, כאשר לאורך זמן יתפתחו אבנים בכיס המרה בקרב החולים במחלות אלו.

אילו סיבוכים אפשריים כתוצאה מאבנים בכיס המרה?

85% מכלל האנשים עם אבנים בכיס מרה יהיו ללא כל תסמינים או אסימפטומטיים, 10%-7% מהאוכלוסיה תסבול מהאבנים בדרגה קלה. 5%-3% מהאוכלוסיה יסבלו מסיבוכי אבנים בכיס מרה או מהתקפים קשים.

בנוסף לכך, מכלל האנשים עם אבנים בכיס מרה אשר אינם סובלים מהאבנים, 2% בכל שנה יחלו לסבול מהתקפים או מסיבוכים. משמעות הדבר: מרבית האנשים עם אבנים בכיס המרה לא יסבלו בעתיד מהאבנים בכיס המרה, ולכן אין המלצה לנתח אנשים עם אבנים "שקטות". עם זאת, כאשר אדם עובר התקף של אבנים בכיס המרה או שמתגלה סיבוך הקשור בנוכחות אבנים בכיס מרה, ישנה המלצה חד משמעית לעבור ניתוח להסרת כיס המרה.

איזו אוכלוסיה מועדת לסיכון להופעת התקף אבנים בכיס מרה?

הסיכון להתקף או לסיבוך אבנים עתידי קיים בקרב אנשים עם אבנים קטנטנות בכיס המרה ("חול או בוץ מרתי") או לחלופין אבן או אבנים גדולות, ולכן ישנה הוריה יחסית להסרת כיס המרה גם בהעדר תסמינים.

בהקשר זה אציין שבקרב אוכלוסיות מסוימות ישנו סיכון מוגבר להופעת סיבוכים כתוצאה מנוכחות אבנים בכיס מרה, ועליהן נמנים: חולים הסובלים מסוכרת, חולים הנוטלים תרופות מדכאות חיסון או חולים מושתלים, חולים הסובלים מאי ספיקת לב או אי ספיקת כליות, נשים הנוטלות אסטרוגנים או נשים בהריון, אנשים לאחר ניתוח להפחתת עודף משקל (ניתוח בריאטרי).

האם קיים קשר בין אבנים בכיס מרה לבין סרטן כיס המרה?

הסיכוי להתפתחות סרטן כיס המרה באדם עם אבנים בכיס המרה עומד על 0.02% לשנה. לעומת זאת, באנשים בעלי כיס מרה עם אבנים והסתיידויות בדפנותיו, קיים סיכון מוגבר של כ-6% להתפתחות המחלה, ולכן יש צורך בהסרת כיס המרה.

מדוע מופיע התקף אבנים בכיס המרה?

כיס המרה הוא כיס בעל צורת "אגס" הפוך ובעל נפח של כ-60-50 מיליליטר (רבע כוס). במוצאו קיים צינור ניקוז קטן המרוקן את כיס המרה בזמן שזה מתכווץ. כאשר קיימות אבנים בכיס המרה, פתח הצינור נחסם באמצעות האבנים ובזמן התכווצות הכיס, הלחץ עולה משום שהמרה אינה יכולה להתנקז. עליית לחץ זו מתורגמת לכאב שחש החולה. כאשר הכאב יחלוף ברגע שהחסימה תשתחרר, המרה תתנקז מתוך הכיס והלחץ ירד.

מה הם הסימנים להתקף אבנים בכיס המרה ("עווית חצצת המרירה")?

הסימנים להתקף אבנים בכיס המרה הם כאב ברום הבטן או בבטן העליונה מימין. הכאב יכול להקרין אל הגב או אל כתף ימין. הכאב מופיע כגל של כאב עם עוצמת כאב עולה ויורדת כמו "צירים". תחושה של בחילות או הקאות יכולה להיות נלווית לכאבים, אך לעתים לא יופיעו כלל בחילות.

מועד הופעת הכאב: כשעתיים עד ארבע שעות לאחר הארוחה ומשכו בין דקות ספורות עד ליום או יומיים. לאחר שההתקף חולף, האדם שב לסדר יומו וחש בטוב.

כיצד להתמודד עם התקף פעיל?

ההמלצה הראשונית היא להפסיק אכילה או להיות בצום. אם אין בחילות או הקאות, ניתן לשתות מים כדי למנוע התייבשות. מומלץ למדוד חום וליטול כמוסות לשיכוך כאב - ניתן להיעזר באופטלגין יחד עם כדורי Papaverine. אנשים שאינם סובלים ממחלת כיב (אולקוס) יכולים ליטול תרופות מסוג נורופן או אדוויל.

אם הכאב חולף בתוך 12-6 שעות, יש לשמור על דיאטה דלת שומן ולקבוע תור לבדיקת רופא לצורך קבלת הפניה לבדיקת הדמיה קולית (אולטרסאונד) בטן. אם הכאב אינו חולף או שמופיע חום או שאף הכאב מחמיר, יש לפנות למיון. במקרים של התקף ראשון או שאין ביטחון באבחנה, יש לפנות למיון בבית החולים הקרוב. ככלל, אבחון אבנים בכיס המרה נעשה באמצעות בדיקת אולטרסאונד.

מה הם הסיבוכים האפשריים כתוצאה מאבנים בכיס המרה?

ישנם מספר סיבוכים אפשריים כתוצאה מאבנים בכיס המרה:

מצבים של ריבוי של התקפי אבנים בכיס המרה ובכלל ריבוי של דלקות בכיס המרה – מעלים את הסיכון לסיבוכים בניתוח להוצאת כיס המרה. אם הלחץ בתוך כיס המרה לא פוחת, עולה הסיכון להופעת דלקת בכיס המרה עקב התרבות של חיידקים ועקב עליית הלחץ שגורמת להפרעה בזרימת הדם הוורידית. במצב זה כיס המרה מתמלא במוגלה, ואם החולה לא מטופל במועד, עלול להיווצר נקב בכיס המרה עם שפיכת תוכן מזוהם לחלל הבטן וגרימת מצב זיהומי קשה בגוף.

חסימת צינור המרה – נוכחות אבנים קטנות בכיס המרה עלולה להביא לנדידתן מתוך כיס המרה אל תוך צינור המרה הראשי, אליו מתנקז צינור כיס המרה, ובמצב זה האבנים הקטנות נתקעות במוצא הצינור. חסימה במוצא צינור המרה הראשי עלולה להביא למספר סיבוכים: לרבות כאב בדומה לזה של אבנים בכיס המרה המלווה בהפרעה בתפקודי הכבד, הופעה של צהבת בעור או בלחמיות העיניים ומצב של זיהום בדרכי המרה או דלקת הלבלב.

זיהום של צינור המרה הראשי (כולנגיטיס) – מצב מסוכן זה מצריך אשפוז דחוף במחלקה כירורגית עם טיפול אנטיביוטי אל תוך הווריד ומעקב צמוד. לאחר חלוף מצב זה, חשוב להסיר את כיס המרה בהקדם האפשרי.

דלקת הלבלב – מצב זה עלול להיות מסוכן ולכן דורש אשפוז בבית החולים ומעקב צמוד. למזלנו, מרבית דלקות הלבלב קלות וחולפות באמצעות טיפול פשוט של צום ושל עירוי. לאחר אירוע של דלקת הלבלב, מומלץ לעבור ניתוח להסרת כיס המרה בהקדם האפשרי.

מתי מבצעים ניקוז של כיס המרה?

אנשים עם דלקת כיס המרה שלא מגיבה לטיפול הסטנדרטי באמצעות צום, עירוי ומתן אנטיביוטיקה, נדרשים לניתוח בדחיפות לצורך הסרת כיס המרה. במקרים מסוימים לא ניתן לנתח את החולה עקב מצב בריאותי לקוי המהווה סיכון ניתוחי מוגבר, ולכן כדי להקל את הלחץ המוגבר בתוך כיס המרה או לנקז את המוגלה מתוכו, רופא מומחה ברדיולוגיה פולשנית מחדיר צינורית לניקוז כיס המרה. תהליך זה נעשה תחת הרדמה מקומית וטשטוש. לאחר פעולה זו הטבה משמעותית תופיע במרבית החולים והדלקת בכיס המרה תחלוף.

עם זאת, יש לזכור כי ניקוז כיס המרה פותר את הבעיה החריפה, אך אינו משמש כפתרון קבוע, שכן עדיין יש צורך בניתוח להסרת כיס המרה.

כיצד מבוצע הניתוח להסרת כיס המרה?

ניתוח להסרת כיס המרה נעשה בגישה לפרוסקופית ובהרדמה כללית. הניתוח נעשה דרך ארבעה נקבים קטנים בבטן העליונה ובאמצעות מצלמה המוחדרת לחלל הבטן. בניתוח כורתים את כיס המרה. משך הניתוח נע בין 45 דקות במקרים פשוטים ועד שלוש שעות ואף יותר במקרים מסובכים.

לרוב, לא משאירים נקזים בחלל הבטן, כאשר המטופל או המטופלת נשארים להשגחה של לילה אחד ולמחרת, כל עוד המהלך היה תקין, הם משתחררים לביתם. במקרים שבהם המהלך הניתוחי היה מורכב מהרגיל, ובהתאם לשיקול המנתח, תושאר צינורית זמנית לניקוז בחלל הבטן עד להוצאתה לאחר 24 שעות. במקביל כיס מרה נשלח באופן שגרתי לבדיקה פתולוגית והמנתח מקבל את התשובה לאישור.

מה הם הסיבוכים שעלולים להתרחש במהלך ניתוח להסרת כיס מרה?

חשוב להבין כי התרחשות סיבוכים במהלך ניתוח להסרת כיס המרה אינה קשורה בשיטת הניתוח - כלומר אם הניתוח נעשה בלפרוסקופיה, או באמצעות רובוט או בגישה פתוחה. הסיבוכים, ובעיקר אלה החמורים, כמו פגיעה בצינור המרה הראשי, קשורים לחומרת הדלקת בכיס המרה ולמיומנות וניסיון המנתח.

נהוג לחלק את הסיבוכים לאחר ניתוח זה לסיבוכים קלים ולסיבוכים חמורים: הסיבוכים הקלים כוללים שטפי דם סביב חתכי הניתוח או זיהום באחד החתכים.

בכ-10%-15% מהמנותחים יופיעו יציאות רכות לאחר הניתוח, שעשויות להימשך כחודש עד שלושה חודשים, לרוב מצב זה חולף באופן ספונטני ולא מצריך טיפול מיוחד.

הסיבוכים החמורים כוללים דימום לחלל הבטן לאחר הניתוח, לרוב ממיטת הכריתה של כיס המרה, אשר מסתדר ללא צורך בניתוח. מצבים של דימום משמעותי מפגיעה בכלי דם בסביבת כיס המרה מאובחנים כבר במהלך הניתוח והטיפול ניתן בהתאם.

עם זאת, הסיבוך המשמעותי ביותר בניתוח הוא פגיעה בצינור המרה הראשי. שכיחותו של סיבוך זה עומדת על 0.3-0.2%. פגיעה בצינור המרה הראשי יכולה להיות מאובחנת בזמן הניתוח או מיד לאחר הניתוח. במקרים אלה יש צורך בהתערבות של כירורג מומחה בכבד ובדרכי מרה כדי לבצע תיקון הפגיעה. לעתים הפגיעה מאובחנת שנים לאחר היווצרותה, ובמועד האבחון האדם יזדקק לטיפול שיכול להינתן בגישה אנדוסקופית או בגישה ניתוחית.

סיבוך נוסף הוא דליפת מרה לחלל הבטן, שגורמת לכאב בטן ולעתים לחום ולמצב של זיהום בגוף. דליפת המרה עלולה להתרחש משלוש סיבות:
1. עקב נשירת הקליפס שהונח על צינור ניקוז כיס המרה.
2. כתוצאה מדליפת מרה מהכבד.
3. כתוצאה מפגיעה בצינור המרה הראשי.

דליפת מרה הוא מצב המצריך אשפוז ובירור מעמיק הנוגע למקור הדליפה. לאחר אבחון מקור הדליפה הרופא יחליט על הטיפול מתאים, שעשוי לכלול טיפול אנדוסקופי, טיפול רדיולוגי או ניתוח חוזר.

המלצתי האישית: ברגע שאדם סובל מהתקף או מסיבוך הקשור לאבנים בכיס מרה, טוב אם יעבור ניתוח להסרת כיס המרה בהקדם, בעיקר כדי למנוע סיבוכים מסוג זה.

מהי החשיבות של פוליפ בכיס המראה ומה ניתן לעשות?

התשובה לשאלה תלויה בסוג הפוליפ. כל עוד מדובר על פוליפ בכיס המרה שאינו מצריך טיפול כמו פוליפים של כולסטרול, אין סיבה לדאגה, משום שאלה הם הפוליפים השכיחים יותר, הם אינם אמיתיים והם נוצרים עקב התגבשות של כולסטרול על דופן כיס המרה.

כמו כן, ישנם פוליפים מזיקים כמו פוליפים דלקתיים, גוש שומני ומבנים אנטומיים הנקראים אדנומיומטוזיס. לעומתם, יש פוליפים אחרים הנקראים פוליפים מסוג אדנומה, אשר עלולים להפוך לסרטן כיס המרה. בפוליפים אלה יש לטפל, ואין זה משנה מה גודלם, באמצעות ניתוח להסרת כיס המרה.

כיצד מבדילים בין הפוליפ המזיק לפוליפ שאינו מזיק?

המחקרים מלמדים כי כאשר מאבנים בבדיקת אולטרסאונד פוליפ בודד, בגודל של סנטימטר אחד ומעלה , בגבר מעל לגיל 50, יש להמליץ על הסרת כיס המרה ושליחתו לבדיקה פתולוגית. בחולים עם מחלה הנקראת PSC מומלץ להסיר את כיס מרה עם פוליפ ללא תלות בגודל הפוליפ.

במקרה של פוליפ הקטן מסנטימטר אחד, מומלץ מעקב באמצעות בדיקת אולטרסאונד אחת לשנה למשך תקופה של שלוש שנים, ובאם לא חל שינוי בגודל הפוליפ, ניתן להפסיק את המעקב.

כיצד מתאוששים מניתוח לפרוסקופי להסרת כיס המרה?

הכאב שלאחר ניתוח להסרת כיס מרה נובע בעיקר מהנקבים בדופן הבטן ולרוב מגיב היטב לתרופות משככות כאב כמו אופטלגין, אדוויל או נורופן. לרוב המנותחים יזדקקו למשככי כאב למשל מספר ימים (בין יומיים לבין ארבעה ימים), כאשר לאחר תקופת התאוששות של כשבוע ניתן לחזור לפעילות שגרתית. אם קיימת תחושה של חולשה או של עייפות המאפיינת את מרבית הניתוחים שמבוצעים בהרדמה כללית, יש צורך בתקופת התאוששות של כשבועיים.

לאחר ניתוח לפרוסקופי להסרת כיס המרה ניתן לחזור לפעילות גופנית על פי תחושת הכאב. כמו כן, ניתן לחזור לדיאטה רגילה, ללא כל הגבלות.