המדריך המלא לטיפולי השתלות שיניים בהעמסה מיידית

"העמסה מיידית הוא תהליך שבו מורכב שיקום מעבר על גבי השתלים אשר ממוקמים בלסת, באמצעות פעולה כירורגית, כבר במעמד הניתוח או תוך מספר ימים לאחר מכן . שיקום המעבר הוא שיקום זמני שלרוב בנוי מחומר אקרילי או ממשפחת חומרים דומה", מסביר ד"ר באסל חוסיין מומחה לשיקום הפה.

מיהי אוכלוסיית היעד המועמדת לטיפולי שיקום שיניים בהעמסה מיידית?

"נהוג להבחין בין מטופל מחוסר שיניים לחלוטין לבין מטופל בעל שיניים שמיועדות לעקירה. השיטה ששגורה בפי המטופלים כקונספט של שיניים ביום אחד אינה מתאימה לכל מטופל וכדי לבצע אותה יש לקיים מספר תנאים". לדברי ד"ר חוסיין, "מטופל שמתקיימים לגביו התנאים הנדרשים צפוי לסיים ביום אחד או בימים הסמוכים למועד הניתוח את שלב השיקום הזמני, כאשר הוא מקבל שיניים שאינן נשלפות, אלא שיקום זמני בצורה של גשר מוברג או מודבק, כתלות במקרה ובמכלול החלטותיו של הצוות המטפל".

במה שונה שיטת ההעמסה המיידית מהשיטה הקלאסית?

"בשיטת ההשתלה הקלאסית יש צורך בתקופת המתנה של כמספר חודשים - לרוב ארבעה עד שישה חודשים, ורק לאחר מכן ניתן יהיה להתחיל בתהליך השיקומי שיכלול את הרכבת הגשר הזמני לתקופת המעבר ובהמשך הרכבת הגשר סופי".

ד"ר באסל חוסיין. "אני דוגל בגישה עקבית שכוללת את למידת הנתונים והיכרות עם הרקע הרפואי של המטופל, תכנון הטיפול בראייה שיקומית ושימוש בעזרים דיגיטליים והדמיות". צילום: פרטי

האם שיטה זו מתאימה לטיפול באזורים שבהם קיים חסר חלקי של שיניים?

"ניתן לשלב שיטה זו גם במצב של חסר חלקי בהתאם למאפיינים אלה: מיקום החסר – אזור קדמי או אחורי, לסת עליונה או לסת תחתונה; היקף החסר - שן אחת או מספר שיניים; מאפייני המטופל - האם הוא נוהג להדק את שיניו? האם הוא מעשן?; מצב סיסטמי וכן מאפייני הפרוצדורה עצמה - האם היא כללה השתלת עצם או שהשתל מוקם בתוך העצם הטבעית של המטופל וקיימת יציבות ראשונית מספקת על פי הפרוטוקולים המקובלים".

ד"ר חוסיין מוסיף כי: "בחלק הארי מהמקרים כאשר מדובר בחסר חלקי, השתלים יועמסו בשיטת ההעמסה המיידית, אך לא בצורה פונקציונלית. את הפרוצדורה הזו אנחנו נוהגים לתאר כשחזור מיידי ללא העמסה פונקציונלית - immediate restoration without loading, ובה השחזורים הזמניים (קרי שיקום המעבר), שהורכבו על השתלים מיידית, אינם משתתפים במגע בעת סגירה ובעת פעולות כדוגמת לעיסה. הרופא המטפל אמור לדאוג לאיזון סגרי שיבטל את העומס על משתלים אלה".

מה הם מרכיבי ההצלחה להעמסה מיידית?

"התשובה נחלקת לשני רכיבים. הראשון - נתונים הקשורים בצוות המטפל והשני - מאפייני המטופל. באשר למרכיב הראשון, הרי שנדרש ידע רב וניסיון הולם כדי לתכנן את הטיפול בצורה נכונה שתביא לשביעות רצון המטופל ותעלה את סיכויי ההצלחה ושרידות  השתלים והשיקום". ד"ר חוסיין מוסיף כי "מטרת העל היא לקבל את השיקום בצורתו הסופית, ולכן ההליך הכירורגי מחויב להיות מונחה ומודרך בהתאם לשיקום הסופי. פעמים רבות אני נתקל בשיקומי עבר אשר נועדו לכישלון עקב אילוצים רבים, ביניהם מיקום שתלים בזוויות ובאתרים שלא משרתים את המטרה וזו בלשון המעטה (למשל שיקום בולט מדי החוצה, או שיקום שלא מאפשר יכולת ניקוי ותחזוקה למטופל). הראייה השיקומית הנכונה ותכנון הכירורגיה בהתאם יביאו לתוצאות משופרות, ויאפשרו לזהות סיכונים ומגבלות".

דוגמה שמציג ד"ר חוסיין היא של שיקום סופי שנכשל מבחינה אסתטית עקב אי תמיכה מספקת של השפה ויצר רושם של שפה עליונה נפולה ומראה מבוגר יותר. מסיבות אלו נהוג לבחור בשיקום שמאפשר את תמיכת השפה ומאפשר לנצל את היציבות המשופרת שמתקבלת מהשתלים. "שיקום היברידי יכול לשמש כפתרון איכותי למצב", הוא מסביר. "יש לבצע, כמובן, הדמיה מקדימה שעשויה לדמות את המצב הסופי ככל שמתאפשר".

מרכיב ההצלחה ברמה הכירורגית

"ברמה הכירורגית", הוא אומר, "לרופא המנתח יש תפקיד מכריע להצלחת הטיפול, ובחירה ברופא בעל ידע מתאים וניסיון בפעולות אלו תעלה את סיכויי ההצלחה ותוריד לרוב את הסיכונים, בפרט כאשר ההעמסה המיידית מבוצעת באזורי חסר רחב – שם מדובר על פרוצדורה כירורגית רחבה ומורכבת יותר עם רמת סיכון גבוהה יותר להופעת סיבוכים. לכן, מומלץ לוודא שהרופא נעזר בעזרים טכנולוגיים כדוגמת הדמיות ממוחשבות, תכנון ממוחשב למיקום השתלים והחדרת השתלים בעזרת סד כירורגי מנחה – כל אלה יסייעו לשפר את רמת הדיוק ואת סיכויי ההצלחה לאורך זמן".

כיצד מאפייני המטופל עשויים להשפיע על סיכויי ההצלחה לביצוע העמסה מיידית?

"הספרות המחקרית גורסת כי מטופל בריא ללא מחלות רקע הוא בעל סיכויי הצלחה גבוהים יותר ממטופל בעל מחלות רקע כמו סוכרת שאיננה מאוזנת ולכן אינו מועמד לביצוע השתלים בשיטת ההעמסה המיידית. כמו כן ידוע כי שרידות השתלים לאורך זמן פחות טובה אצל מעשנים. גם מחלת חניכיים, שבה ישנה פגיעה במערכת אחיזת השיניים, אשר איננה מטופלת כראוי, עלולה לגרום לזיהום חיידקי המעלה את הסיכון בפעולה כירורגית למיקום שתלים והשתלות עצם. לכן, חשוב לטפל במחלות אלו ולשלוט בהן כחלק מההכנה לתהליך".

ד"ר חוסיין מדגיש כי לאיכות ולזמינות העצם יש מרכיב משמעותי בהצלחת הטיפול:  "ככל שלמטופל יש עצם טבעית רבה יותר הזמינה לשתל, כך הסיכויים לקליטת השתל עולים. מקרים של חוסר עצם ניתן להשלים באמצעות השתלות תחליפי עצם (אוגמנטציה). בנוגע לאיכות העצם, נדרש לעמוד בסף מסוים ליציבות השתל כדי להבטיח את הצלחת הטיפול".

האם ניתן לעקור שיניים ולבצע שתלים באותו המעמד?

"כל עוד מדובר על שיניים אבודות, ניתן לעקור אותן ולמקם את השתלים באותו המעמד, אך אלה הם מקרים מעטים ובודדים. עם זאת, הדבר אפשרי כאשר ניתן יהיה להפחית באופן משמעותי את גורמי הסיכון וכאשר מתקיימים התנאים שתיארתי קודם כמו עצם זמינה ואיכותית, אך לא רק. חלק מהמקרים יאפשרו העמסה מיידית וחלקם יהיו ללא העמסה, כאשר המטופל נותר עם שיקום נשלף לתקופת המעבר".

מהן ההכנות הדרושות להצלחת השתלת שיניים בשיטת ההעמסה המיידית?

"ראשית, ביצוע אבחנה קפדנית למטופל שכוללת תשאול אודות מחלות רקע, נטילת תרופות והרגלי היגיינה. שנית, אנחנו מבצעים סריקות לחלל הפה ותצלומים שונים לרבות סי.טי דנטלי כדי לבדוק את זמינות העצם לצורך מיקום השתלים. על סמך אלה נחליט אם המטופל הוא מועמד ראוי לשיטת השתלה זו". בשלב הבא, מתאר ד"ר חוסיין, המטרה היא לצמצם את גורמי הסיכון ככל הניתן, בין אם מדובר על איזון סוכרת ובין אם מדובר על הפסקה או על הפחתת עישון.

"לאחר מכן נבצע תכנון מקדים של השיקום הזמני ונבחן, דרך הדמיה אם מתאפשר, את מיקום השיניים לאורך הקשת והיחס שלהן למבנים אנטומיים שונים כמו השפתיים. לבסוף, נתכנן את החלק הניתוחי, לרבות קביעת מיקום השתלים בהתאם למיקום השיניים, ובתיאום ציפיות מלא עם המטופל", מציין ד"ר חוסיין.

אילו תופעות לוואי כרוכות בטיפול?

"תופעות הלוואי משתנות בהתאם להיקף הטיפול, שכן אם מדובר על לסת שלמה, הרי שגם הפעולה הכירורגית תהיה רחבה יותר ומלווה בתופעות לוואי שונות, שניתן לצמצם ואף לשלוט בהן באמצעות פרוטוקול טיפולי המותאם למטופל". תופעות הלוואי האפשרויות הן:

נפיחות נראית לעין באזור המנותח – קלה או משמעותית בטווח של כיומיים עד שלושה ימים ממועד הניתוח, שתצטמצם עם הזמן. ניתן לטפל בנפיחות זו באמצעות תרופות.

כאבים – כל הליך כירורגי מלווה בכאבים ובפרט כאשר מדובר על פעולות משמעותיות בלסתות שלמות. ניתן להפחית את רמת הכאב באמצעות טיפול תרופתי ומנוחה של כמספר ימים לאחר הניתוח.

שטף דם (המטומה) –  ייתכן דימום טבעי באזור הסנטר בלסת התחתונה או באזור הלחיים בלסת העליונה היות שמדובר בתהליך כירורגי רחב, שמערב לרוב הבשלת חניכיים ורקמות רכות וכן חשיפת עצם רחבה. תהליך זה נסוג לאחר מספר ימים ומלווה בשינוי צבע שמעיד על החלמה.

מתי המטופל צפוי לקבל את השיקום הסופי?

"כפי שצוין, שיקום המעבר יימסר למטופל במעמד הניתוח או בימים הסמוכים לאחריו. לאחר כחצי שנה, במהלכה המטופל יידרש להימנע מצריכת מזון קשה, ולאחר ביצוע מבדקים רנטגניים וקליניים אשר יאששו כי השתלים נקלטו, הרופא המשקם יתחיל לבצע את הליך השיקום הסופי".

מתי בכל מקרה מוטב להימנע מהעמסה מיידית ולבחון פתרונות חלופיים?

"אף שמדובר על שיטת השתלה ידועה ומתועדת שזוכה להצלחות ולסיכויי שרידות גבוהים, היא אינה מתאימה לכל המטופלים ובפרט למטופלים עם מחלות רקע שעלולות לסכן את קליטת השתלים, כמו סוכרת לא מאוזנת. כמו כן סיכויי השרידות נמוכים בקרב מטופלים מעשנים (עישון כבד).

"שיטה זו לא מומלצת גם כאשר נדרש לעקור שיניים בסביבה מזוהמת חיידקית, עקב סיכויי שרידות נמוכים לאורך הזמן. נוסף לכך שיטה זו פחות מומלצת לאלה הרגילים להדק את השיניים, שכן הם עלולים לסכן את השיקום הזמני ואת השתלים שמתחתיו". ד"ר חוסיין מסביר כי "גם כאשר עולה הצורך בהשתלות עצם מרובות, מומלץ להימנע משיטה זו. ככלל, יש לבחון את השלכות בחירת שיטה זו על שרידות השתלים לאורך זמן, בהתאם למאפיינים הייחודיים של המטופל, ולבחון מתי הרווח עולה על הסיכון. כאשר ישנו ספק, מוטב לבחון פרוטוקול טיפולי בשיטות קלאסיות, שכן ההצלחה לאורך זמן בדרך כלל תגבר על רצון המטופל בנוחות ובקיצור משך זמן הטיפול".

ד"ר חוסיין מבקש להדגיש כי במרפאותיו נצבר ניסיון עשיר, ידע מקצועי רב והבנה מעמיקה בתחום הכירורגיה ובתחום שיקום הפה, כאשר טיפולי הכירורגיה במרפאה מבוצעים על ידי כירורג פה ולסתות או מומחה לחניכיים ושתלים יחד איתו. "אני דוגל בגישה עקבית שכוללת את למידת הנתונים והיכרות עם הרקע הרפואי של המטופל, תכנון הטיפול בראייה שיקומית ושימוש בעזרים דיגיטליים והדמיות לצורך תכנון החלק השיקומי והכירורגי בצורה קפדנית. זאת, תוך הקפדה על ביצוע מדויק ברמת ביטחון מירבית וצמצום גורמי הסיכון. אני כלל לא מהסס להודיע למטופל נתון שאינו מתאים לשיטה זו או לשתלים בכלל".

לדבריו, "רצונותיו וציפיותיו של המטופל חשובים ביותר ואנחנו מתחשבים בהם ומתאמצים לממשם. עם זאת, הטיפול יתבצע בהתאם למסגרת 'האני מאמין' שלנו כדי למקסם את סיכויי ההצלחה והשרידות ולצמצם את הסיכויים לסיבוכים. במקרים שאינם מתאימים, אנחנו מסוגלים להציע חלופות אחרות ראויות ולעמוד מאחורי ההחלטות שאנחנו מקבלים".

סייעה בהכנת הכתבה: הילה צור-שינזי. צילומים: שאטרסטוק