הטיפול הניתוחי בסרטן השד

סרטן השד הוא מהסרטנים השכיחים בקרב נשים, שני מיליון נשים מאובחנות במחלה מדי שנה בעולם מתוכן כ-5,500 נשים בישראל. החולות במחלה נחלקות לשלוש קבוצות, כאשר לאלו עם מאפיינים גנטיים מובהקים יוצע טיפול מונע. בשונה מהסברה הרווחת, גם נשים הרות ונשים מניקות נדרשות לבצע בדיקת גילוי מוקדם, שמעלה את סיכויי ההחלמה לכ-92%. נשים המחלימות מסרטן השד חוזרות במהרה לשגרה ויכולות להשתלב בתכניות לתמיכה רגשית וחברתית במהלך התמודדותן.

פרופ' מוטי (מרדכי) גוטמן, מומחה בכירורגיה, לשעבר מנהל המחלקה הכירורגית בבית החולים שיבא, תל השומר, לשעבר יו"ר האיגוד הכירורגי בישראל ובעל ניסיון כירורגי עשיר במגוון ניתוחים, מתמקד כיום בעיקר בניתוחי שד. בראיון איתו הוא מרחיב על דרכי האבחון והטיפול בסרטן השד ועל סיכויי ההחלמה המעודדים.

גילוי סרטן השד הוא אירוע מטלטל. מה ניתן לעשות כצעד ראשון להתמודדות עם הבשורה?

"כשאישה מגלה גוש בשד, היא נבהלת מאוד וחרדה לחייה, ולכן חשוב שתגיע לפגישת ייעוץ לצורך הערכת סיכונים. יש להדגיש כי הדחיפות הטיפולית לא נובעת מסיבות רפואיות אלא מצורך ממשי להרגיע את האישה ולהתאים לה את הטיפול המיטבי ביותר.

"אף שהסרטן איטי ומתפתח במשך חודשים ואפילו במשך שנים, יש צורך לעיתים לנקוט בפעולות טיפוליות שונות כגון בדיקות MRI או  הדמיות אחרות, או ביופסיה נוספת. חשוב כמובן לפעול מהר, אך גורל האישה לא ישתנה אם הניתוח ייקבע לשבוע הבא או לחודש הבא", מציין פרופ' גוטמן.

האם כל מי שמגיעה לבירור בנושא סרטן השד אובחנה כחולה?

"החולות נחלקות לשלוש קבוצות: נשים המגיעות לבדיקות סקר רגילות; נשים שהתגלה אצלן גוש בין אם שפיר ובין אם ממאיר; ונשים שמצויות בסיכון גבוה לפתח סרטן שד, מעבר לסיכון השגרתי. נשים אלו, שירשו מהאב או מהאם מוטציה בגן שנקרא BRCA, שתפקידו לתקן DNA, צריכות לבחור בין מעקב הדוק מאוד לבין ניתוח לא פשוט, שכולל כריתת רקמת השד שבסיכון ושחזור השד על ידי מנתח פלסטי במועד הניתוח. נשים שבוחרות לעבור ניתוח מקטינות באופן משמעותי את הסיכוי לחלות בסרטן שד".

ציינת קודם שחלק מאוכלוסיית החולות הן נשים שהגיעו בעקבות בדיקות סקר. האם לאישה מניקה או לאישה הרה שמרגישה בגוש מומלץ לבצע בדיקות סקר?

"בהחלט. נשים הרות ונשים מניקות סוברות כי גושים בשד קשורים ככל הנראה להריון או להנקה, ולכן אין צורך או שהזמן אינו מתאים לבדיקה. נשים רבות ממתינות עד לסיום ההנקה או עד לסיום ההריון ורק לאחר מכן מתפנות לבדוק את הגוש. זוהי אחת מהשגיאות הנפוצות, שמביאות לכך שגידולים בעת ההריון לא מתגלים בשלב מוקדם יותר".

ניתן לבדוק הן נשים הרות והן נשים מניקות בבדיקה ידנית, באולטרסאונד, בביופסיה, כאשר בהנקה אפשר גם לבצע בדיקת ממוגרפיה. צילום: אילוסטרציה

פרופ' גוטמן מדגיש: "כיום ניתן לבדוק הן נשים הרות והן נשים מניקות בבדיקה ידנית, באולטרסאונד, בביופסיה, כאשר בהנקה אפשר גם לבצע בדיקת ממוגרפיה. במקרים קיצוניים תבוצע בדיקת ממוגרפיה גם בהריון".

מהו התהליך הטיפולי?
פרופ' גוטמן מסביר על התהליך הטיפולי, מרגע ההגעה למרפאה ועד להחלמה: "התהליך הטיפולי מתחיל בפגישה ראשונית שבה אנחנו מעריכים את רמת הסיכון. הפגישה כוללת שיחה, בדיקה גופנית, הסבר ותכנון מתכונת המעקב בהתאם לגיל האישה וגורמי הסיכון שלה. במהלך הפגישה אני מסביר לאישה בשקיפות מלאה מה הם סיכוייה לחלות בסרטן שד".

נשים עם גוש בשד יופנו לבדיקות ההדמיה הדרושות ובדרך כלל יגיעו לניתוח. "יש לציין", אומר פרופ' גוטמן, "כי הניתוחים מבוצעים בבתי החולים הפרטיים באזור המרכז, באסותא, בהרצליה מדיקל סנטר או ברפאל. אני הרופא המנתח ואני דואג למעקב ומלווה את האישה".

באילו מקרים מבצעים ניתוח חלקי ומתי כריתת השד היא הטיפול המועדף?

"באופן קלאסי, הטיפול בסרטן שד היה כריתת השד, משום שהשד עלול לייצר גידולים נוספים בעתיד ויש סבירות של כ-10%-15% שקיימים גידולים נוספים בשד והם טרם אובחנו. לכן, בעבר כרתו את כל השד, אך לפני כ-30 שנים הגישה השתנתה ונמצא כי אין צורך לכרות את כל האיבר אלא רק את הגידול עצמו יחד עם שולי הרקמה הבריאה שמסביבו. עם זאת, כיוון שסרטן שד הוא רב מוקדי ובעל נטייה לחזור, האישה מטופלת גם בקרינה. פרוטוקול טיפולי זה מגובה במחקרים רחבי היקף".

אם לאישה יש גידול אחד, שאינו גדול ביחס לגודל השד, ניתן להסירו בקלות עם רקמה תקינה ולהימנע מכריתת השד. צילום: אילוסטרציה

כיצד משולב הטיפול הכירורגי עם זה האונקולוגי?

"כיוון שהטיפול משולב יחד עם האונקולוג והוא זה שיקבע מה יהיה הפרוטוקול הטיפולי של הקרינה, אני מותיר לו להסביר את הנושא, אך לאישה אסביר במה כרוכים טיפולי הקרינה", אומר פרופ' גוטמן. "נשים מבוגרות כמעט בוודאות יקבלו טיפול הורמונלי, שאותו יבחר האונקולוג, אך על פי סוג הגידול אני יכול לדעת אם יש סבירות גבוהה שהאישה תקבל כימותרפיה.

"כאשר הגידול אלים יותר, אפנה את האישה לייעוץ אונקולוגי עוד לפני הניתוח כדי שתוכל לשמוע מהי הזווית המקצועית של האונקולוג וגם כדי שנוכל להחליט יחד, שכן העבודה בינינו נעשית בשיתוף מלא ובשקיפות".

באילו מקרים ניתן יהיה לבצע ניתוח חלקי ולהימנע מכריתת שד מלאה?

"אם לאישה יש גידול אחד, שאינו גדול ביחס לגודל השד, הרי שניתן להסיר אותו בקלות עם רקמה תקינה ולהימנע מכריתת השד, אך אם לאישה יש מספר גידולים או גידול גדול מאוד, היא תופנה לאונקולוג במטרה להקטין את הגידול, ואם הגידול אכן יקטן, הרי שניתן יהיה לשמר את השד ולבצע ניתוח חלקי (למפקטומי).

"נוסף לכך ניתן יהיה לשמר את השד גם במקרים שבהם מתגלים מספר גידולים שסמוכים ביניהם, אך אם נמצא גידול גדול או גידול רב-מוקדי מפוזר, לא ניתן יהיה לשמר את השד ונדרש יהיה לבצע ניתוח גדול".

מהו אחוז הנשים העוברות ניתוח חלקי לשימור השד?

"בהערכה גסה, בערך כ-80% מהנשים בישראל לא יטופלו באמצעות כריתה חלקית (למפקטומי) וקרינה. אין צורך במעורבות של מנתח פלסטי בניתוח הזה, מלבד מקרים בודדים שבהם משלבים למפקטומיה עם ניתוח להקטנת השד והתאמתו לשד השני - פעולה המכונה אונקופלסטיקה, ובמקרה זה מעורב גם הפלסטיקאי".

האם יש שוני בין ההחלמה מסרטן השד ביחס להחלמה מסוגי סרטן אחרים? מה מחכה לאישה לאחר הניתוח?

"ההחלמה מסרטן שד שונה מההחלמה מסרטן אשר מתגלה באיברים חיוניים אחרים כמו קיבה או ריאה, שכן השד הוא איבר יחסית חיצוני לגוף. לכן, אני ממליץ לאישה המחלימה לשוב לשגרת חייה מהר ככל האפשר. כיום יש מסגרות תמיכה רבות הכוללות את האגודה למלחמה בסרטן, ארגון אחת מתשע, תמיכה פסיכולוגית בבית החולים וקבוצות באינטרנט, אף שיש לציין כי רוב הנשים רוצות להתמודד במסגרת המשפחתית".

פרופ' גוטמן מבקש לעודד את הנשים המתמודדות עם גילוי המחלה: "דעו שסיכויי ההחלמה טובים וכ-90% מהנשים שורדות את המחלה, חיות שנים רבות לאחר ההחלמה ושבות לשגרת יומן".

פרופ' מרדכי מוטי גוטמן מטפל בשתי מרפאותיו - האחת בשיכון דן בתל אביב והשנייה ב"אסותא" ברמת החייל, תל אביב.

סייעה בהכנת הכתבה: הילה צור-שינזי