סל התרופות 2023 – חברתי, שוויוני ומניעתי

עיקרי הכתבה:

• פרופ' דינה בן יהודה, יו"ר ועדת סל התרפות לשנת 2023: "בישראל סל התרופות הטוב בעולם". 

• בין החלטות ועדת סל שירותי הבריאות (סל התרופות) לשנת 2023: מימון משקפי ראייה מגיל שבע, הרחבת הגילאים למתן חיסון פפילומה לצעירים, חיסון נגד דלקת ריאות למבוגרים ועוד.

• בין ההחלטות גם אבחונים מולקולריים לגידולים, שהיו עד כה זמינים רק למי שהיה לו ביטוח פרטי.

• נושא הפונדקאות בכלל ופונדקאות עבוד זוגות הומוסקסואלים עבר גם הוא בוועדה ויבטיח רגולציה של כל הנושא, כולל מי רשאית להיות פונדקאית.
  _____________________________

 "חשוב לי לציין שיש לנו בישראל את סל התרופות הטוב בעולם. אנחנו יכולים להיות מאוד גאים", אומרת פרופ׳ דינה בן יהודה, דיקן בית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית ומנהלת אגף המטולוגיה בבית החולים הדסה בירושלים, שעמדה בראש ועדת סל שירותי הבריאות (סל התרופות) לשנת 2023.

 פרופ' דינה בן יהודה, יו"ר ועדת סל שירותי הבריאות 2023. צילום: פרטי

פרופ' בן יהודה מתארת את הלילה האחרון של דיוני ועדת הסל: ״בשעות האחרונות של דיוני הועדה עמדו על הפרק הטכנולוגיות שקיבלו את הדירוג הגבוה ביותר - הטכנולוגיות שחברי הוועדה מאוד רצו להכליל בסל. בשלב זה נאלצנו להכריע איזו תרופה תיכלל בסל ואיזו לא. הקושי היה עצום ומורכב. חלק מהטכנולוגיות לא הצליח להיכנס לשלב הסופי".

היא מסבירה כי אחת ההתלבטויות הדומיננטיות היא הדילמה בין תרופה שעלותה אמנם נמוכה למטופל אך מיועדת לציבור רחב, לבין תרופה שעלותה גבוהה מאוד למטופל ומיועדות למספר מצומצם של חולים. "זו שאלה קשה ומורכבת – הרבה למעט או מעט להרבה. אני רואה לנגד עיני את המטופלים והקושי עצום".

מי הם חברי ועדת סל התרופות?

"יושבים בוועדה רופאים ראשיים מכלל קופות החולים, רופאות ורופאים מדיסציפלינות שונות. עוד יושבים בוועדה נציגי האוצר, צעירים נבונים שלמדו מהר מאוד את החלק הרפואי ומציגים לחברי הוועדה את ההיבטים הכלכליים בתהליך קבלת ההחלטות. לצידם חברים בוועדה גם נציגים של משרד הבריאות ונציגי ציבור - שופטת בדימוס, רב ופרופסור לאתיקה".

הוועדה מתחילה את דיוניה מדי שנה אחרי חגי תשרי, ואז הישיבות תכופות. "יושבים באינטנסיביות, משעות הבוקר המוקדמות ועד לשעות הליל. ברגע שהסתיימו הדיונים לשנה זו, הצוות הנפלא של חטיבת הטכנולוגיות במשרד הבריאות נערך כבר לדיונים לשנת הסל הבאה", מסבירה פרופ׳ בן יהודה. "מובילות את התהליך הן ד״ר אסנת לוקסנבורג, מנהלת חטיבת טכנולוגיות רפואיות, מידע ומחקר במשרד הבריאות, מג׳ר טל מורגנשטיין, מנהלת אגף להערכת טכנולוגיות בסל הבריאות, ולצידן ד״ר אתי סממה, ראש האגף למדיניות טכנולוגיות רפואיות וממונה על תחום הפריון וכן, אריאלה תורן, מנהלת תחום טכנולוגיות רפואיות באגף לפיקוח על קופות החולים, שמלווה את הדיונים".

כיצד מתנהל הליך דירוג התרופות בווועדה?

"ככלל, מסבירה פרופ' בן יהודה, "מתקיימים שני סבבים מרכזיים בתהליך. בסבב הראשון, חברי הוועדה מקבלים מאות עמודים הכרוכים בספרים עבי כרס, עם כל החומר המקצועי המקיף, אודות כלל הטכנולוגיות שהוגשו לוועדת הסל. חברי הוועדה, עוברים על כל אחת מהטכנולוגיות והתרופות ומדרגים לפי התוצאים, מבחינת ספרות מקצועית ומחקרים קליניים של התרופה או הטכנולוגיה.

"בחלק הזה אנחנו מקפידים להגיע לקונצנזוס. תמיד אנחנו פועלים לטובה. כלומר, גם אם ישנם חמישה חברי ועדה שמתנגדים לקדם את התרופה, אבל ישנו חבר וועדה אחד שמאמין בטכנולוגיה, אנחנו מעבירים להמשך דיון. בשלב הזה אנחנו מתמקדים בהיבטים הקליניים - לא מתייחסים לא למספר החולים ולא לעלויות".

השלב השני מורכב ממספר סבבי דיונים. "בשלב זה מובאים בחשבון מספר החולים והעלויות. בשלב זה עלינו לדרג תרופות וטכנולוגיות בשווי מיליארדי שקלים ולהתכנס לתקציב של 550 מיליון שקל. השנה התמזל מזלנו ובימיו הראשונים כשר הבריאות, חה״כ אריה דרעי החליט להוסיף ברגע האחרון עוד 100 מיליון שקל לטובת הסל. עבורנו, חברי הוועדה, זה היה כמו מתנה מפיה, שאפשרה לנו להכליל תרופות שחששנו שלא נצליח להכניס השנה".

השלב האחרון קשה ומורכב. "בשלב זה", מתארת פרופ' בן יהודה, "דנים שוב ושוב על כל טכנולוגיה, בוחנים את העדויות, האינדיקציות הרפואיות ומנסים להגיע לקונצנזוס. כך אנחנו מצמצמים ומצמצמים את רשימת המועמדויות ונאלצים להחליט ולבחור. נשות המקצוע המופלאות של חטיבת הטכנולוגיות במשרד הבריאות מסייעות לנו מאוד ומעמידות לרשותנו את כל המידע המקצועי והעדכני. כפי שציינתי, ביום שאחרי אישור החלטות ועדת הסל בממשלה, הן כבר עובדות לקראת דיוני סל התרופות הבא".

לפי מה מחליטים? מה הם הקווים המנחים בדיוני הוועדה?

"השנה אפשר לחלק את הנושאים לשני היבטים מרכזיים. ראשית, נושאים חברתיים, שהרגשנו שעלינו למצוא להם פתרון שוויוני, ושנית, דגש על מניעה".

למה הכוונה נושאים חברתיים?

"ההחלטה על משקפיים לילדים מתחת לגיל שבע, מעבר להיבט הבריאותי, מציבה ערך חברתי של שוויוניות. מדובר בגיל שבו מתחילים ללמוד בבית הספר, ילדים שאינם רואים בצורה תקינה, ויד הוריהם אינה משגת לרכוש עבורם משקפי ראייה, עלולים להיקלע למעגל של הפרעות קשב וריכוז, קושי בתהליכי למידה ואף נשירה ממערכת החינוך. לפיכך, מדובר בהחלטה משמעותית מאוד עבור הילדים, משפחותיהם ועבורנו כחברה ישראלית.

"ההחלטה על משקפיים לילדים מתחת לגיל שבע, מעבר להיבט הבריאותי, מציבה ערך חברתי של שוויוניות". אילוסטרציה: שאטרסטוק

"נושא נוסף בעל ערך חברתי היה הנושא של פונדקאות לזוגות הומוסקסואלים. הזכות לילד נראית לי זכות חשובה מאין כמוה, וחשוב לי להדגיש שקופות החולים  לקחו על עצמן את המימון בסך כמיליון שקל, כך שזה אף לא ירד מתקציב סל התרופות".

עוד בנושא השוויון החברתי, פרופ׳ בן יהודה מדברת על טיפולים שהיו עד עתה נחלתם של עשירים בלבד. "נכון להיום, כל הנושא של אבחונים מולקולריים לגידולים סרטניים התאפשר רק לבעלי ביטוח רפואי פרטי. כיום זה נכלל בסל. מדובר במהלך שנועד לצמצם פערים ולקדם את השוויון בהיבט הבריאותי".

אילו טיפולי מניעה נכללו בסל?

"בנושאי מניעה הכללנו בסל חיסונים למניעת מחלות. לדוגמה, חיסון נגד דלקת ריאות לאוכלוסיה מבוגרת בגיל 65 ומעלה. בעבר החיסון התאפשר לקבוצה מצומצמת באוכלוסיה עם מחלות רקע ובסל הנוכחי הורחב קהל היעד גם לאוכלוסיה המבוגרת. השנה נכלל בסל גם החיסון נגד שלבקת חוגרת. החיסון החדש מתאים למדוכאי חיסון, למבוגרים מגיל 65 ומעלה ולגילאי 18-65 עם סיכון מוגבר. חיסון נוסף שנכלל מעניק תשובה לנשאי HIV עם עמידות רחבה לטיפולים אנטי ויראליים, כאלה שלא מצליחים להרכיב עבורם משטר אנטי ויראלי, שמדכא את הנגיף. לבסוף, החיסון נגד פפילומה הורחב בשנת 2023 (בשלב זה רק בשנה הנוכחית) לגברים ולנשים בגילאי 18-26, שטרם קיבלו חיסון.

"לצערי הרב", אומרת פרופ' בן יהודה, "לא הצלחנו להכליל בסל חיסון נגד דלקת קרום המוח לילדים, שמאוד רצינו להכניס, אבל העלות היתה למעלה מ-100 מיליון ונאלצנו לוותר. ניסינו מאוד, בעזרת מומחים, למצוא אם יש דרך לתת את החיסון רק למי שבסיכון מוגבר, אבל לא הצלחנו. זה היה בלילה האחרון של הדיונים".

לדבריה, ככל שהדיונים מתקדמים, כך תהליך ההכרעה הופך לקשה יותר. "בדיון האחרון לא נשארה עין יבשה סביב השולחן. כל התרופות שהגיעו לישורת האחרונה היו תרופות שבנפשנו להכליל בסל. כל תרופה שנשארת בחוץ מאוד מעציבה אותנו. לי באופן אישי, למשל, היה מאוד קשה עם מחלה שקוראים לה מיאסטניה גרביס, מחלה נוירולוגית אוטואימונית. אלה חולים שחשוב מאוד למצוא עבורם פתרון, אבל עלות התרופה כל כך יקרה שלא יכולנו להכלילה בסל. כאשר עלות למטופל היא למעלה ממיליון שקל לשנה, זו משימה קשה".

גם בתחום האונקולוגי החליטו בוועדת הסל על כיוון של מניעת הידרדרות המחלה, בעיקר מניעת התפתחות השלב הגרורתי. "הדרך לעשות זאת", היא מסבירה, "היא בגישה של Neoadjuvant. לדוגמה, בסרטן שד בסיכון גבוה, החלטנו לתת כימותרפיה ומונותרפיה משלימה לאחר הניתוח וכך למנוע התפתחות של גרורות והתקדמות המחלה. אותו דבר בסרטן ריאות ובמלנומה.

"בדומה לכך, בהמטואונקולוגיה הקדמנו שלבים של טיפול. כלומר, העברנו תרופות שניתנו בשלבים מאוחרים לשלבים מוקדמים יותר, בהסתמך על הוכחות מחקריות לפיהן מתן התרופה בשלבים מוקדמים מעכב את התפתחות המחלה. במהלכים אלה מדובר במניעה".

נושאים נוספים שנדונו היו הפסקת הריון, או למשל טיפולים מתקדמים בסוכרת. "אפשרנו לילדים לקבל את הלבלב המלאכותי - מוניטור שמודד את הסוכר בדם ומזליף בהתאם את התרופה. השנה הצלחנו להכליל את זה לילדים בלבד, מתוך כוונה בעתיד להכליל גם עבור מבוגרים. הכנסנו טיפול למבוגרים בגמגום, לצד מגוון תרופות וטכנולוגיות חדשניות.

"בתחום בריאות הנפש, הכנסנו תרופה חדשה לטיפול בהפרעה דו-קוטבית. קיימנו דיון משמעותי בנושא הפרעות קשב וריכוז. אולם, בסוף לא הצלחנו להכליל את התרופה״.

חיסון נוסף שנכלל בסל הוא לנשאי HIV עם עמידות לטיפולים אנטי ויראליים, כאלה שלא מצליחים להרכיב עבורם טיפול לדיכוי הנגיף. אילוסטרציה: שאטרסטוק

נושא קשה נוסף שעולה מדי שנה בדיוני ועדת הסל הוא מחלות היתום. מדובר על מחלות נדירות שלוקים בהן מספר מצומצם של חולים. בגלל עלות פיתוח התרופה, והאוכלוסיה הקטנה החולה במחלה, עלות הטיפול לכל חולה היא גבוהה מאוד.

"לאחרונה", מספרת פרופ' בן יהודה, "התקיים כינוס של מועצת הבריאות שדן בנושא. מדובר בבעיה קשה וכאובה שנוגעת לסוגיה שדיברנו עליה - מעט להרבה והרבה למעט. דוגמה למחלת יתום הן המחלות המטבוליות השונות. לדוגמה, מטופל שנולד בלי אנזים מסוים וצריך לתת לו את האנזים לכל החיים. יש התלבטות קשה כיצד לעשות זאת. זה ברור שהמדינה לא תוכל להכניס את הטיפול לסל הכללי, שמיועד לכלל החברה".

צועדים לרפואה מותאמת אישית

באופן כללי, אומרת פרופ׳ בן יהודה, המגמה ברפואה צועדת לעבר רפואה מותאמת אישית המתמקדת בפתרונות פרטניים. "בקרוב, התרופות יהיו תפורות בהתאמה לכל מטופל, לפי המוטציה הספציפית שלו. כבר השנה לציסטיק פיברוזיס הוגשו תרופות חדשות שמיועדות למוטציות חדשות שהתגלו זה מכבר. הרפואה המותאמת אישית,  שאליה אנו שואפים, היא רפואה בעלות גבוה יותר מאשר 'מידה אחת מתאימה לכל'. אני חושבת שבעידן הזה חברות התרופות צריכות להיות שותפות פעילות בהנגשת התרופות. ייתכן שהפתרון הוא שכל חברה תיתן אחוז קטן מרווחיה לטובת סל גלובלי לטיפול במחלות יתום".