דו"ח מבקר המדינה: ליקויים בטיפול משרד הבריאות בתופעות לוואי של חיסוני קורונה

בדו"ח שפורסם השבוע (ג') חושפים ממצאי מבקר המדינה ליקויים חריפים בטיפול משרד הבריאות בתופעות הלוואי של חיסוני הקורונה. הדו"ח מצביע על כשלים חמורים בתהליכי הדיווח, הניטור והניתוח של מידע על תופעות לוואי ממקורות מגוונים כגון קופות החולים, בתי החולים וכן מציבור הנבדקים שדיווחו על תופעות לאחר קבלת החיסונים. כמו כן, נחשפו ליקויים בניהול קבצי הנתונים ובבקרה על שינויים שבוצעו בהם, דבר המעלה חששות לפגיעה אפשרית באבטחת המידע הרגיש. להלן פירוט של הממצאים העיקריים שתוארו בדו"ח המבקר:

אובדן מידע חיוני על תופעות לוואי חריגות

אחד הממצאים החמורים בדו"ח הוא כי בשל תקלות טכניות חמורות במערכות המחשוב של משרד הבריאות, נתונים רבים על תופעות לוואי שדווחו על ידי גורמים רפואיים שונים כלל לא נקלטו במערכות הניטור של המשרד.

על פי הדו"ח, לא פחות מ-82% מדיווחי תופעות הלוואי שהתקבלו ממקורות רפואיים כגון בתי חולים וקופות חולים לא נכנסו כלל למערכות של המשרד והמידע עליהם אבד לחלוטין.

כתוצאה מכך, נמנע מהמשרד לנתח ולתחקר מידע חשוב על תופעות לוואי חריגות ומשמעותיות, כמו הפרעות במחזור אצל נשים לאחר קבלת החיסון. יתרה מכך, כ-200 דיווחים על הפרעות הורמונליות כאלו שהגיעו למשרד לא תוחקרו כנדרש סמוך למועד הדיווח עליהם.

פערים עצומים בדיווח מקופות החולים

הדו"ח חושף פערים עצומים בין נתוני הדיווח של קופות החולים השונות על תופעות לוואי של חיסוני הקורונה, לבין הנתונים שנקלטו בפועל במערכות משרד הבריאות. למשל, קופת חולים כללית, הגדולה בישראל, טענה כי היא העבירה למשרד כ-289,800 דיווחים על תופעות לוואי, אולם במערכות המשרד נקלטו רק כ-10,500 דיווחים מה"כללית", שהם כ-3.6% בלבד מכלל הדיווחים שלטענת הקופה הועברו.

פער דומה התגלה גם בנתונים של קופת חולים לאומית. הדו"ח קובע כי לאומית כלל לא דיווחה באופן סדיר למשרד במשך תקופה ארוכה של כשנה וחצי, מדצמבר 2020 ועד מאי 2022. גם מקופת החולים מכבי התקבלו במשרד הבריאות רק חלק מהדיווחים שהועברו בשל תקלה טכנית בממשק הדיווח של הקופה.

ניהול רשלני של קבצי הנתונים והיעדר בקרה

ממצא חמור נוסף שנחשף בדו"ח נוגע לניהול הלקוי של קבצי הנתונים במשרד הבריאות. כפי שעולה מהדו"ח, נתוני תופעות הלוואי של חיסוני הקורונה נוהלו במשרד באמצעות קבצי אקסל רגילים, שאינם מאובטחים כנדרש לטיפול במידע רגיש זה.

היעדר אבטחה ראויה כלל גם את העדר רישום ותיעוד של השינויים שבוצעו בקבצים, ללא בקרה יזומה על פעולות חריגות שבוצעו בהם. מצב זה מעלה חשש חמור לפגיעה אפשרית באבטחת המידע הרגיש על תופעות הלוואי של חיסונים, עליו מתבססות החלטות חשובות של משרד הבריאות.

זיהוי תופעת הלוואי דלקת שריר הלב

בנוסף לליקויים החמורים שתוארו, הדו"ח מציין לחיוב את פעולות משרד הבריאות בתחקור ובמעקב אחרי תופעה ללואי ספציפית של דלקת שריר הלב (מיוקרדיטיס) שזוהתה אצל מתחסנים צעירים כתופעת לוואי של חיסוני הקורונה.

עם זאת, הדו"ח מציין כי זיהוי התופעה התאפשר רק בזכות דיווח של רופא בכיר בבית החולים הדסה, שהעביר את החשד הראשוני למנכ"ל משרד הבריאות דאז, פרופ' חזי לוי. על פי הדו"ח, ללא דיווח זה, שהגיע ישירות למנכ"ל המשרד, קיים ספק רב אם התופעה הנדירה של דלקת שריר הלב היתה מזוהה ומתוחקרת בזמן אמת ובמהירות הנדרשת על ידי המשרד.

המלצות לתיקון הכשלים לגבי תופעות לוואי

לאור הממצאים החמורים שתוארו, מבקר המדינה אנגלמן מציע מספר המלצות עיקריות למשרד הבריאות לשם תיקון הליקויים והכשלים שהתגלו בטיפול בתופעות הלוואי של חיסוני הקורונה. ראשית, המבקר ממליץ למשרד הבריאות להפיק לקחים מהתקלות והכשלים שחשף הדו"ח ולתקן אותם באופן יסודי. בין היתר, על המשרד להסדיר את הטיפול בדיווחים על תופעות לוואי באמצעות מערכת ממוחשבת חכמה לניהול, מעקב ובקרת הדיווחים הנכנסים מכל המקורות השונים.

במקביל, הדו"ח ממליץ למטה ההסברה הלאומי של ממשלת ישראל, בשיתוף עם משרדי ממשלה רלוונטיים כמו משרד הבריאות, לגבש אסטרטגיה ותורת לחימה כוללת להתמודדות עם תופעת הפצת מידע כוזב ("פייק ניוז") בתחומים שונים, בהתאם לאירועי חירום אזרחיים כמו התפרצות פנדמיה או משבר בריאותי חמור אחר. הדו"ח קובע כי משרד הבריאות ומטה ההסברה הלאומי לא טיפלו כראוי בנושא הפצת המידע הכוזב הרב סביב חיסוני הקורונה ולא נקטו בצעדים מספקים להסברה וחינוך הציבור בהקשר זה.

לסיכום, דו"ח מבקר המדינה חושף תמונה קשה של ליקויים חמורים בטיפול משרד הבריאות בתופעות הלוואי של חיסוני הקורונה במהלך המגיפה. נמצאו כשלים חריפים בתהליכי הדיווח, הניטור והניתוח של מידע רב על תופעות לוואי שהתקבל ממקורות שונים, לרבות אובדן מוחלט של 82% מהדיווחים. כמו כן, חשף הדו"ח פערים גדולים בנתוני הדיווח מקופות החולים וליקויים משמעותיים בניהול קבצי הנתונים ובבקרה עליהם.

לאור הממצאים, המבקר ממליץ למשרד לתקן את הליקויים, להסדיר טיפול במערכת חכמה ולגבש אסטרטגיה להתמודדות עם מידע כוזב.

(צילום אילוסטרציה: שאטרסטוק)