המדריך המלא לסקירת מערכות מכוונת. ראיון עם מומחה

אף זוג לא רוצה לשמוע את המונח "ממצא חריג" בזמן סקירת מערכות שגרתית, דבר אשר יצריך ביצוע סקירת מערכות מכוונת: בדיקה מעמיקה ומפורטת שעשויה לשנות את אופן ניהול ההריון. הסקירה המכוונת יודעת לאתר ולאבחן ובדייקנות רבה מגוון רחב של ממצאים בעובר במהלך ההריון ולספק מידע מפורט על מצב העובר ולעתים אף להציל חיים או למנוע נזק עתידי ביילוד.

בעזרת טכנולוגיה מתקדמת ומומחיות רפואית גבוהה, סקירת המערכות המכוונת מאפשרת לרופאים לזהות ממצאים חריגים ובעיות בהתפתחות בשלבים מוקדמים, לעתים כאלה שלא אותרו בבדיקות השגרתיות. בכך, מתאפשר להורים ולצוות הרפואי לקבל החלטות מושכלות באשר להמשך ההריון ולתכנן את אופי המעקב והטיפול המתאים במידת הצורך.

בראיון מרתק עם ד"ר יזהר ארז, מומחה בכיר בתחום סקירת מערכות מכוונת, רופא בכיר ביחידת המומחים לאולטרסאונד גינקולוגי-מיילדותי בבית חולים איכילוב, עולה חשיבות ביצוע הבדיקה על ידי מומחים שצברו ניסיון רב בתחום במרכזים הרפואיים המרכזים בארץ ותוך שימוש בטכנולוגיה מתקדמת. ד"ר ארז מדגיש כי סקירת מערכות מכוונת איננה בדיקה שגרתית המבוצעת בכל הריון אלא כלי חיוני לצורך אבחון מדויק של בעיות מבניות בעובר, מרגע שעלו שאלות או ספקות כלשהן באשר לתקינות העובר. ד"ר ארז מסביר כי הבדיקה דורשת מיומנות גבוהה ויכולת לזהות ממצאים עדינים שלעתים אינם נראים בבדיקות השגרתיות.

ד"ר יזהר ארז. "מוח שייראה תקין לחלוטין בסקירה הראשונה וגם בסקירה השנייה, צפוי לשנות את פניו ולקבל מראה שונה בטרימסטר השלישי". צילום: זאפ

שילוב של ניסיון קליני עשיר, ציוד אולטרסאונד ברמה הגבוהה ביותר, כולל לעתים טכונולוגיות של אולטרסאונד בתלת מימד, ורקע של עבודה במסגרת צוות רב תחומי במרכז רפואי מוביל – כל אלה מאפשרים אבחון מדויק יותר ומתן ייעוץ מקיף להורים.

ד"ר ארז, מהי בדיוק סקירת מערכות מכוונת וכיצד היא שונה מסקירת מערכות רגילה?

"סקירת מערכות רגילה היא בדיקה שאנחנו מבצעים בכל הריון והריון, ובזמנים שנקבעו מראש. כך לדוגמה, סקירת מערכות מוקדמת מבוצעת בין השבועות 17-14 להריון, סקירה מאוחרת מבוצעת בין השבועות 24-20, ועוד. בסקירות המערכות הרוטיניות אנחנו עוברים על העובר מכף רגל ועד ראש בחתכים סטנדרטים ומקובלים כפי שהנחה משרד הבריאות.

"לעומת זאת, סקירת מערכות מכוונת היא בדיקה שונה לחלוטין אשר מבוצעת מרגע שהועלה חשד המצריך הערכה נוספת באשר לתקינות ההריון. זה עתה סיימתי סקירה מכוונת למוח העובר, וזאת לאחר שרופא קודם סבר כי קיימים ממצאים רפואיים המצריכים הערכה מדוקדקת ומקיפה יותר לעומק, כך שלמעשה בסקירה המכוונת אנחנו עוברים בקפדנות וביסודיות רבה על כל הממצאים הרפואיים שיכולים להיות קשורים לאותה מערכת או מערכות נלוות הקשורות בחשד שהועלה.

"בבדיקה זו, אנו נעזרים בזויות וחתכים נוספים ושונים של טכנולוגיית האולטרסאונד, כולל אולטרסאונד בתלת מימד, מעבר לממצאים הנבדקים בסקירות המערכות הרגילות. לדוגמה, במקרים בהם נתקבלו ערכים לא תקינים בבדיקת החלבון העוברי, במקרים בהם קיים סיפור משפחתי של לידה של בן משפחה עם ממצאים רפואיים ועוד. כאן אנחנו נערוך בדיקה מאד ממוקדת ומכוונת לשאלה הקלינית שנשאלה ולמערכות רלוונטיות הקשורות אליה".

למה חשוב לעשות את הבדיקה בהקדם האפשרי מרגע שהועלה חשד לבעיה?

"התשובה לכך נעוצה במספר גורמים. ראשית, ניקח לדוגמה מצב שבו התקבל ערך חריג בבדיקת החלבון העוברי. בדיקת חלבון עוברי, כך קבע משרד הבריאות, ניתן לעשות כבר מהשבוע ה-16 ועד השבוע ה-20 להריון. מטופלת שביצעה את הבדיקה מוקדם - בשבוע 16, מרגע שעלתה התוצאה של ערך חריג בבדיקה, אנחנו רוצים לחקור ולהסתכל לעומק בצורה יסודית וקפדנית אחרי ממצאים רפואיים נוספים אשר באופן ספציפי עלולים ללוות תשובה חריגה זו. לכן, לא יהיה זה מוצדק להמתין עד לסקירת המערכות הבאה, שהרי אם יתגלו בעקבות הסקירה המכוונת ממצאים רפואיים חריגים, מן הראוי שנדע זאת כבר עכשיו לצורך מתן יעוץ מיטבי להורים ולמען היכולת לקבל החלטות קליניות מוקדם.

"לטכנולוגיות החדשות ולאיכות המכשור יש משמעות גדולה, אולם לב העניין הוא שהבדיקה תתבצע ע"י רופא מיומן ומנוסה". צילום: שאטרסטוק

"סיבה נוספת, אשר בעיני חשובה לא פחות לגבי מדוע מומלץ לעשות את הסקירה המכוונת בהקדם האפשרי, היא מה שאקרא לו 'הממצא השני'. פעמים רבות אנו נשאלים מהו הממצא הלא תקין הקשה והמסובך ביותר לאבחן בסקירות מערכות בעובר? אנשים שאינם עוסקים בתחום ביומיום ולא עוסקים בסקירות מערכות מדוקדקות לתקינות האנטומית של העובר, יחשבו שאולי המדובר במומי מוח, מומי לב, כליות ועוד. העובדה היא שהתשובה הרבה יותר בסיסית ופשוטה כי ה'ממצא' שהכי קשה לאתר באולטרסאונד - וזהו נושא עקרוני שלוקח הרבה שנים של ניסיון להבין אותו ולהפנים - הוא 'הממצא השני'.

"כלומר, מרגע שרופא המבצע סקירת מערכות רגילה רואה ממצא מסוים, באופן טבעי ובלתי רצוני העין האנושית ומוחו של הבודק נוטים להתמקד ולהתרכז באותו הממצא, וקל מאוד, כאשר עיניך מרוכזות באזור מסוים, שלא להבחין בתמונה הגדולה. כלומר, בממצאים אחרים הקיימים במערכות נוספות. לעתים זהו מידע חשוב שעשוי להשפיע מהותית על הייעוץ אותו ניתן להורים.

"מנסיוני", אומר ד"ר ארז, "פעמים רבות, בנשים שהופנו לסקירה מכוונת אנו נגלה כי התמונה הכוללת הינה משמעותית וגדולה יותר וכי מה שראה הבודק מהווה את קצה הקרחון להפרעה גדולה וניכרת יותר. אבחון מוקדם יעניק להורים את הכלים לקחת החלטות רפואיות מוקדם יותר".

האם אתה מתבקש לפעמים להגיד מה היית אתה עושה באופן אישי?

"כמי שעוסק שנים רבות בתחום של סקירות מערכות בכלל וסקירות מערכות מכוונות בפרט, כמעט ולא תהיה פעם שההורים מרגע שקיימים ממצאים רפואיים, בצר להם, לא יבקשו גם את חוות דעתי האישית. חשוב להורים לשאול ולשמוע 'מה אתה היית עושה' ו'אילו זאת היתה הבת שלך?'. כך שזה רק טבעי שברגעים קשים לזוג הם מבקשים לקבל מזור, עזרה והמלצה על דברים שפורטים על הנימים הכי עמוקים להם. מיותר לציין, מטבע הדברים, כי הדבר הכי חשוב בעולם להורים הוא הבריאות של העובר שהאישה נושאת ברחמה. אני סבור שזו שאלה מאד טבעית ולכן לא מפתיע שתעלה פעמים רבות, מצד ההורים, בפרקטיקה היומיומית".

אבל אתה יכול להגיד להם מה אתה היית עושה באופן אישי או שאתה חייב מבחינה מקצועית להשאיר את הדבר לשיקולם?

"ההרגל אותו סיגלתי לעצמי לאורך השנים של הקריירה המקצועית היא להסביר למטופלים שלא כולנו, בני האדם, דומים ושכל אדם שבא לקבל החלטות מכניס לתוך מארג הנתונים את עולם הערכים שלו מבחינה אתית, מוסרית, פילוסופית, מבחינות של הלכה, דת ועוד. לכן, לפני שאני אגיד להורים מה אני הייתי בוחר, חשוב לי שידעו שגם אילו אני הייתי נוהג בצורה מסוימת, ברבים מהמקרים זה ממש לא שחור או לבן ואנחנו מכבדים לחלוטין גם בחירות שונות מהדעה שלנו. הרבה יותר חשוב לי לשטוח בפני ההורים את המהות, היקף הממצאים ומשמעות ארוכת טווח ואם בסוף הייעוץ גם ירצו לדעת כיצד אני הייתי נוהג, בהחלט אומר להם את עמדתי".

האם יש לדעתך חשיבות היכן עורכים את הבדיקה?

"ברמה העובדתית, יש לומר שמבחינת הנחיות משרד הבריאות, מותר לכל רופא שמבצע סקירת מערכות גם לבצע סקירה מכוונת. יחד עם זאת ולאורך השנים אתה רואה באופן מובהק את היתרון המשמעותי בכך שבדיקה שכזו תתבצע בפועל אצל רופאים אשר עובדים זה שנים או לכל הפחות שיש להם רקע של שנים בעבודה ביחידות מומחי האולטרסאונד בבתי החולים.

"השיטה הנהוגה בארץ היא כזו שרופאים המבצעים סקירות מערכות סטנדרטיות, אם במכוני הקופה ואם בסקטור הפרטי, כל אימת שהם סבורים שקיים חשד לבעיה אצל העובר, הם מפנים את המטופלת לסקירה מכוונת. לכן, בפרקטיקה היומיומית אתה רואה שוב ושוב כי הרופאים בעלי הניסיון אותו רכשו מיחידות האולטרסאונד בבתי החולים הגדולים יודעים לרדת לעומקם של דברים, ולשלב, בכפוף לממצא הרפואי שעלה, גורמי מקצוע מתחומים שונים (מומחים מתחום נוירולוגיית ילדים, קרדיולוגיה, נפרולוגים, אורטופדיה ועוד) ולתת את ההמלצות הרפואיות המיטביות לגופו של עניין.

"חובה עלינו לזכור", אומר ד"ר ארז, "מולנו ניצבים הורים אשר חרדים לגורל העובר. יתרה מזאת, שילוב והכוונה של גורמי מקצוע נוספים עוזרים להורים לקבל החלטות. הרופאים המומחים מתחומים נוספים, בהם ניעזר לא אחת, הם הרופאים העוקבים אחרי הילדים לאחר הלידה ויש להם גם את הניסיון והמידע לתת להורים לגבי הממצאים שנראו ברחם".

האם יש הבדל בין סקירת מערכות מכוונת בשליש השני לעומת השליש השלישי בהריון?

"ברור שכן, וההבדל פעמים רבות אף עשוי להיות משמעותי ביותר. ראשית, ציר הזמן ברפואה הינו נדבך חשוב באבחנה הסופית, כך שאם נבין כי קיימים מומים הנקראים התפתחותיים (developmental), הרי שלא מפתיע שיש מומים אשר יופיעו מאוחר יותר בהריון. שנית, ניקח לדוגמה את המוח, כאשר מה שייחודי למוח האדם לעומת היונקים האחרים הוא הנושא של התפתחות קפלי המוח – קליפת המוח (הקורטקס).

"מוח האדם בנוי בקפלים מרובים בצורה העשויה להזכיר מראה של אגוז מלך או כרובית. יש להדגיש כי תמונה זו מתעצבת ומופיעה לראשונה במהלך הטרימסטר השלישי ולא קודם. הסיבה לכך היא כי בתהליך של אבולוציה שנמשך על פני מיליונים של שנים, האדם יוצר קפלים מרובים בקליפת המוח וכך מגדיל את שטח הפנים של רקמת ההפעלה – קליפת המוח (הקורטקס), דבר אשר גורם לאורך האבולוציה לדומיננטיות של האדם מבחינת האינטליגנציה.

"אנו נראה את ההבשלה של הקורטקס רק בטרימסטר השלישי, ומשמעות הדברים היא כי המומים המורכבים של המוח (MCD) יאותרו לראשונה בטרימסטר השלישי. מומי המוח מהווים עבורנו אתגר אבחנתי עצום מאחר שהמוח הוא איבר שמתעצב ללא הרף וקשה מאוד יהיה לדון על תקינותה של רקמת המוח כפי שהיא נראית במחצית הראשונה של ההריון ואפילו עד שבוע 28, כאשר מומי המוח המורכבים פעמים רבות ייתנו את ביטויים מאוחר יותר.

"במילים אחרות, מוח שייראה תקין לחלוטין גם בסקירה הראשונה וגם בסקירה השנייה, צפוי לשנות את פניו ולקבל מראה שונה בטרימסטר השלישי. יתרה על כן, צריך גם לזכור כי לרבים ממומי המוח לא יהיה כל ביטוי גנטי, כך שגם אילו עשתה אישה דיקור מי שפיר, כולל צ'יפ ואפילו ריצוף גנטי (בדיקת אקסום), עדיין לא תחליף תשובה תקינה חלק מהמומים אותם נוכל לאבחן רק באולטרסאונד".

מה קורה אם מתגלה בעיה בסקירה המכוונת? מהו השלב הבא?

"הפרקטיקה הרפואית הנוהגת בישראל קובעת כי במקרה שיתגלה ממצא חריג, אשר הינו בעל משמעות קלינית במהלך סקירה מכוונת, יפנה הרופא את בני הזוג לבית החולים לצורך אישוש ממצאי הבדיקה וקבלת ההחלטות הרפואיות בהתאם".

כיצד משפיעות טכנולוגיות חדשות על היכולת לאבחן בעיות בסקירת מערכות מכוונת?

"לטכנולוגיות החדשות ולאיכות המכשור יש משמעות גדולה, אולם אני חושב שלב העניין הינו כי הבדיקה תתבצע על ידי רופא מיומן ומנוסה, ועדיף אחד כזה שצבר ניסיון קליני עשיר בעבודה, שמאפשר לו לרדת לרזולוציות עמוקות שלא בהכרח ייראו בבדיקה אצל רופאים פחות מנוסים. כמובן, חשוב שהבדיקה תתבצע באמצעות מכשור בעל איכות גבוהה, ועם היכולת לשלב טכנולוגיות מתקדמות נוספות במידת הצורך כדוגמת MRI או בדיקות גנטיות מתקדמות לצורך אישוש התקינות הגנטית של העובר".

המרואיין, ד"ר  יזהר  ארז, הוא רופא נשים בכיר ביחידת האולטרסאונד הגינקולוגי מיילדותי, המרכז הרפואי תל אביב-איכילוב. [email protected]. טל' לקביעת תורים: 050-2220965