התקף פסיכוטי – הסימנים המקדימים וסוגי הפסיכוזות

מקרה הרצח שאירע ביום שלישי האחרון (16.7) בהרצליה הצליח לזעזע את עמישראל ברמה העמוקה ביותר, עוד לפני שנודע כי הבלונדינית המטופחת, שהסתובבה ליד קניון שבעת הכוכבים מרוחה בדם ועם מצ'טה בידה, רצחה את הבן היחיד שלה, בן שש.

אישה שנראית נורמלית ביותר, לבושה באופן אלגנטי ומסודר, שיערה מסורק ונקי, נופפה על אנשים עם סכין ענקית מגואלת בדם ואף ניסתה לתקוף את אחד השומרים, וכל זה בזמן שהיא מרוחה בדם וחיוך מבהיל מקובע על פניה - כל אלה היו מלחיצים מאוד בפני עצמם. כשנודע שקודם לכן היא רצחה בדם קר את בנה ואת הכלב המשפחתי (לפי עדות אחד השוטרים, שהתקשה להתאושש, היא ביתרה אותם), רמת הבהלה טיפסה למחוזות אפלים ביותר. איך אישה, שלפי עדויות שכניה, היתה "מאוהבת" בבן שלה ותמיד נחמדה ומנומסת, הגיעה למצב כל כך קיצוני?

ד"ר אילן רבינוביץ', פסיכיאטר מומחה ופסיכותרפיסט. צילום: פרטי

ההערכות לסיבה שגרמה לאם לרצוח את בנה נעות בין התקף פסיכוטי והשפעה של סמים, אולי שילוב של שניהם. כרגע המידע מועט, אך מה שבטוח שהמקרה הזה הצית מחדש את הדיון אודות התקפים פסיכוטיים ושאלה עיקרית שמטרידה רבים בעקבותיו – האם זה יכול לקרות לכל אחד או אחת?

ד"ר אילן רבינוביץ', פסיכיאטר מומחה ופסיכותרפיסט, מנהל מרפאה פסיכיאטרית מובילה, מנסה לענות על השאלות בשורות הבאות:

מהו בדיוק התקף פסיכוטי ואיך הוא מתבטא?

"קודם כל, אני רק אגיד דבר אחד: לכל בן אנוש ששומע על האירוע שהיה בהרצליה, במיוחד אם הוא הורה, זה דבר שהוא בלתי נתפש, כי לחשוב על כך שאמא רוצחת במכות גרזן את הבן שלה, יוצא חלציה, בן השש, זה נשמע לא אנושי, לא שפוי ואוטומטית כל בר דעת אומר, כדי להגן על עצמו כמנגנון הגנה אישית, 'היא בטח היתה לא שפויה, היא בטח היתה פסיכוטית'.

"בימים האחרונים עולות כל מיני ספקולציות וכל מיני שברי אינפורמציה בכלי התקשורת, שלפעמים סותרים אלה את אלה. אני למשל, שמעתי את עורך הדין של האם החשודה הבוקר והוא התרעם על כך שאמרו שהיא שיתפה פעולה עם המשטרה בחקירה, כי לטענתו הוא פגש אותה והיא לא קוהרנטית בעליל, לא זוכרת בכלל את האירוע, וניכר שהיא במצוקה נפשית קשה, מאוד מבולבלת וחווה הפרעות במהלך החשיבה.

"ככל הנראה, מהניסיון שלי כרופא פסיכיאטר מומחה, בית המשפט יקבע לה הסתכלות במחלקה פסיכיאטרית משפטית. היא תתאשפז שם, יעקבו אחריה 24 שעות ביממה ויקבעו לאשורו של דבר מהי האבחנה שלהם ומהו מצבה.

"בהמשך לשאלתך, מצב פסיכוטי הוא מצב שבו המציאות והדמיון חוברים בערבוביה והבן אדם לא יודע מה היא מציאות ומה דמיון. במצב הזה בדרך כלל מתאפיינים אצל הבן אדם כמה סימנים. הסימן הראשון הן הפרעות במהלך החשיבה. הבן אדם מדבר בצורה לא קוהרנטית, הוא קופץ בדרך כלל מנושא לנושא בלי קשר בין הנושאים. זה נקרא ריפיון אסוציאטיבי. הדיבור או ההתנהגות יהיו בלתי מאורגנים. מאפיין נוסף למצב פסיכוטי הן דלוזיות. דלוזיות, מחשבות שווא, אלו מחשבות בלתי הגיוניות, שלא קשורות לא לדת ולא לתרבות, ומה שלא תעשה לא תשכנע את הבן אדם שהמחשבה הזאת לא הגיונית".

תוכל להסביר מה הן מחשבות שווא?

"מחשבות  השווא השכיחות ביותר הן מחשבות שווא של יחס, בהן הבן אדם לוקח סיטואציה או מצב או אירוע, ומייחס להם משמעות נסתרת שלא קיימת במציאות. למשל, אם עכשיו הרמתי את העט, אז באותו רגע שידרתי לו מסר או העברתי לו איזה סיגנל. מחשבות שמאוד שכיחות במצב פסיכוטי הן מחשבות שווא של רדיפה. הבן אדם מרגיש שעוקבים אחריו, מצוטטים לו, מקליטים אותו, השתילו לו חומרי האזנה, מסתובבים בביתו, חודרים לפרטיות שלו, חודרים למחשב שלו, חודרים לסמארטפון שלו.

"לפרקים יכולה להיות לו מערכת דילוזיונלית פרנואידית מגובשת שיש איזו קונספירציה שלמה כמו גופים ממשלתיים, משטרתיים, גופי מערכת הביטחון, אנשים, מישהו מעברו או מההווה שלו, שיוצרים נגדו רשת שלמה, והתפקיד שלהם הוא לפגוע בו. הבן אדם ירגיש כל הזמן שהוא נרדף, 24 שעות ביממה, ברמה כזאת שאם הוא נוהג ברכב, אז המכונית מאחוריו עוקבת אחריו, או אם הוא מגיע למקום מסוים, אז מצלמים אותו או מקליטים אותו. רופא השיניים החדיר לו מכשיר האזנה לתוך הפה, חדרו לבית שלו, חדרו למחשבים שלו, מחטטים בניירות שלו, הוא נמצא במעקב תמידי ובסכנה.

"מחשבות נוספות עלולות להיות מחשבות שווא של שידור. לדוגמה, הטלוויזיה שולחת אלי מסרים - יונית לוי בחדשות 12 אמרה איזה משפט שיועד אלי, היא התכוונה אליי. דרך המשפט הזה העבירה לי מסר. הרדיו מדבר אלי, כלי התקשורת, הסרט בנטפליקס מדבר אלי. אני מקבל כל מיני תשדירים מכלי תקשורת כאלה ואחרים. סוג אחר של מחשבות שווא הן של גדלות, לפיהן הבן אדם מרגיש שיש לו כוחות מיוחדים,  ייעוד, שליחות, הוא צריך להביא ישועה לעולם, לפתור את בעיית השלום העולמי, להחזיר את החטופים או אפילו ברמה שהוא המשיח, נועד לגדולות. הוא מרגיש שהוא כאן כדי לחולל ניסים ונפלאות, שהוא חכם מכולם.

"פעמים רבות במצב פסיכוטי חריף יהיה גם הפרעות בפרספציה (תפישה). ההפרעות השכיחות בפרספציה הן הזיות שמיעה: הבן אדם שומע במוח קולות שמדברים אליו, והוא שומע אותם כמו שאת עכשיו שומעת אותי. הוא שומע קולות שיכולים להיות מוכרים או קולות לא מוכרים, זה יכול להיות לפעמים קול של אותו בן אדם או אותה דמות שהוא מחליט שחוזרת על עצמה, או דמויות משתנות".

מה עוד מאפיין מצב פסיכוטי?

"מה שמאפיין מצב פסיכוטי, וזה מאוד חשוב לאבחנה מבדלת מ-OCD, כי ב-OCD הבן אדם שומע את המחשבות של עצמו והוא יודע שזה לא חלק ממנו (אגודיסטוני). בפסיכוזה, הבן אדם משוכנע שהמחשבות האלו הן באמת חלק ממנו והוא באמת שומע קולות (אגוסינטוני). הבעיה היא בעיקר כאשר הקולות הפוקדים עלולים להיות מסוכנים, להתחיל מקול שמורה לך, 'שתה עכשיו כוס חלב', ולהסתיים ב'לך תיקח גרזן ותרצח את הבן שלך', ולכן קולות פוקדים הם מצב מאוד מסוכן.

"יש עוד הפרעות בפרצפציה, למשל הלוצינציות ראייה, שהבן אדם ממש רואה דמויות שנמצאות מולו. אתה יושב איתו בחדר והוא מדבר עם דמות שנוכחת בחדר, שהיא לא קיימת, שלא נמצאת. זה יכול להיות דמות מעברו, כמו סבא שהלך לעולמו לפני שנים, וזה יכול להיות בת זוג מעברו. אלה יכולות להיות גם דמויות ערטילאיות כמו מלאכים שהוא רואה ושומע אותם, חייזרים שבאו לבקר וכדומה, אבל במצב פסיכוטי חריף, אדם עלול להיות משוכנע שהוא אכן רואה את הדמויות הללו. פעמים רבות הבן אדם יהיה באי שקט, הוא יהיה באגיטציה, במצוקה נוראה. אדם במצב פסיכוטי חריף נמצא  במצב של חסר שיפוט ותובנה עם בוחן מציאות לקוי. זאת אומרת, הוא לא יבין מה קורה איתו ויהיה בטוח שהמציאות הדמיונית שנוצרת במוחו היא המציאות האמיתית ועל פיה ינהג".

מה הם הגורמים למצב פסיכוטי?

"יש גורמים שונים למצב פסיכוטי חריף וראשית הן נגרמות כתוצאה ממחלת נפש. מחלת נפש ידועה היא סכיזופרניה (שסעת), שאותה מפתח אחוז אחד מהאוכלוסיה. בדרך כלל ההתקף הפסיכוטי הראשון של סכיזופרניה יפרוץ בין גיל 15 ל-25 ובהמשך המחלה מתאפיינת בהתלקחויות חוזרות של מצב פסיכוטי חריף. המחלה נקראת גם מחלת המדרגות, כי גם כשהוא יוצא מהמצב הפסיכוטי החריף, החולה אינו חוזר לנקודת ההתחלה מבחינה קוגניטיבית, חברתית או אישית, אלא הוא יורד מדרגה. אם החולה לא מטופל, ויש התקפים חוזרים של פסיכוזה, אנחנו רואים אותו לאט לאט מידרדר. מבן אדם שהיה בעבר ברוך כשרונות ועם פוטנציאל מאוד גבוה ונשא אפילו שלל תארים, פתאום נראית ירידה ביכולות שלו, לצד היעדר יוזמה ומוטיבציה וצמצום אפקטיבי.

כיצד מטפלים בסכיזופרניה?

"היום יש טיפולים מאוד איכותיים ויעילים במחלת הסכיזופרניה. במצב פסיכוטי חריף, המטרה היא להוריד את רמות הדופמין במוח. פעילותן של תרופות אנטי פסיכוטיות מהדור הישן מבוססת על חסימת קליטת המוליך העצבי דופמין, וביניהן  הלידול, פרפנאן, קלופיקסול, לרגקטיל, אטומין וכדומה. לתרופות אלו היו המון תופעות לוואי, כמו פרקינסוניזם (רעד במנוחה, נוקשות שרירים , האטה בפעילות), או דיסטוניה -מצב שבו השרירים נתפסים ועלולים להופיע כאבים חזקים בשל כיווצי שרירים; וכן אקטיזיה - אי שקט בלתי נסבל שגורם למצוקה, לחוסר יכולת לשבת ברוגע כי הרגליים זזות מעצמן ותופעות נוספות.

"בשני העשורים האחרונים משווקות תרופות חדשות שגרמו לשינוי ולמהפכה בטיפול בסכיזופרניה. הללו נקראות תרופות אטיפיות ופעילותן מבוססת על חסימת קולטנים לסרוטונין ודופמין וכוללות את הריספרדל, זיפרקסה, אינווגה, גאודון, סוליאן, סרוקוואל, אריפלי ולפוקס. המטרה היא למנוע את חזרת התקף פסיכוטי בטיפול מניעתי (פרופילקטי).

"ברגע שהאדם המאובחן בסכיזופרניה יפסיק טיפול אחזקתי, שהוא נמוך יותר מאשר בפאזה החריפה, השאלה היא לא האם יחזור התקף פסיכוטי אלא מתי, ולכן הדגש היום בטיפול הוא על התאמת הטיפול בהתאמה אישית למטופל הספציפי כדי למקסם השפעה מחד עם מינימום תופעות לוואי מאידך. בשנים האחרונות בולט השימוש בזריקות ארוכות טווח חודשיות כדוגמת אביליפי מיינטנה או קספליון וכך אין חשש שהאדם ישכח/ יפסיק את הטיפול. הקפדה על טיפול ומעקב איכותיים מאפשרים למתמודד הנפש איכות חיים טובה מאוד, תוך מימוש עצמי מלא, כולל הקמת בית ומשפחה, מימוש פוטנציאל תעסוקתי ואקדמי והגנה מפני חזרת התקף פסיכוטי חריף".

אילו עוד מחלות נפש עלולות לגרום להתקף פסיכוטי?

"גם מחלה דו קוטבית (מאניה-דפרסיה) יכולה לכלול פרודוקציות פסיכוטיות. מניה דפרסיה היא מחלה מאוד שכיחה, אנחנו מדברים על עד שלושה אחוזים מהאוכלוסיה. לאורך השנים המון אנשים מפורסמים חשפו את היותם סובלים מהמחלה, וביניהם קתרין זטה ג׳ונס, שינייד אוקונור וקורט קוביין.  המחלה מתאפיינת בגלים - גל של דיכאון קליני מג'ורי שנמשך שבועיים ברצף וכולל מצב רוח ירוד, חוסר עניין והנאה, בעיות שינה ותיאבון, תחושת ייאוש עד אובדנות, ירידה בריכוז, מחשבות אשם, חולשה או אי שקט, מלווים בירידה תפקודית, ומאידך גל של מצב מאני שנמשך שבוע לפחות.

שימוש בסמים פסיכואקטיביים עלול לגרום לפסיכוזה. אילוסטרציה: שאטרסטוק

"כדי לאבחן מאניה דיפרסיה מספיקה אפיזודה מאנית אחת, בה הלוקה נמצא במצב רוח מרומם-רוגזני . במצב רוח מאני, הוא מדבר בדרך כלל ללא הפסקה, עם או בלי קשר בין הנושאים. יש לו פעילות יתר, הוא יכול לבזבז כספים רבים בתקופה קצרה, לעשות כל מיני פעולות שאחר כך הוא מצטער עליהן מבחינה אישית, מבחינה מינית, מבחינה התנהגותית. הוא לא ישן בלילה, הוא יהיה מאוד פעיל ונמרץ, מאוד מאוד סוער ויכולים להתלוות למצב גם מחשבות שווא של גדלות תחושת ייעוד ושליחות וכוחות על. לדוגמה, אמא יכולה להרגיש תחושה של יעוד ושליחות, לפיה אלוהים מורה לה לבצע עקידת יצחק לבנה יחידה כי היא נבחרה להמשיך את דרכו של אברהם אבינו. במאניה, הסביבה סובלת ובדיכאון, מתמודד הנפש סובל. בדרך כלל, ככל שרמת ההיי במאניה תהיה גבוהה, כך הדאון יהיה תלול יותר".

כיצד מאבחנים מחלות נפש שכוללות פסיכוזות?

"במחלקה פסיכיאטרית משפטית בודקים האם האדם עונה לאחת הגדרות של ה-DSM five, שנחשב לתנ"ך לאבחון פסיכיאטרי, האם אחת האבחנות למחלה פסיכיאטרית אכן מגדירה אותו. נבדקים לצד זאת גם גורמים אורגניים וחיצוניים לפסיכוזה דרך הדמיה מוחית (גידול או דימום מוחיים), EEG (אפילפסיה טמפורלית), בדיקות דם ושתן (להימצאות סמים, אלכוהול או תרופות שיכולות לגרום פסיכוזה).

"המטרה היא להבין האם האדם באמת פסיכוטי ומה גורם לפסיכוזה? מה מצבו כרגע והאם הוא יכול לעמוד למשפט (בר שיפוט) ובר ענישה, מה היה מצבו בזמן ביצוע העבירה. אם חוות הדעת הרפואית המשפטית קובעת שהיתה התלקחות של מחלת הנפש והוא לא היה אחראי למעשיו, כי  היה במצב פסיכוטי סוער, חסר שיפוט ותובנה, בית המשפט בדרך כלל מורה לשלוח אותו לאשפוז, בדרך כלל אשפוז ממושך במחלקות פסיכיאטריות כרוניות. זאת, כתחליף לריצוי מאסר או לענישה משפטית במחבוש בבית הכלא".

באילו נסיבות של פסיכוזה יצטרך אדם שלקה בה לתת את הדין?

בנסיבות של שימוש בסמים ואלכוהול, האדם יצטרך לתת את הדין. כי גם אם הבן אדם היה פסיכוטי תחת שימוש בסמים או בתרופות מרשם פסיכואקטיביות בהן השתמש במינון יתר, במיוחד כאלו הגורמות למחשבות שווא, האחריות היא עליו, בין היתר כי חייב היה לטפל בנרקוטיקה שלו".

האם אנשים נורמטיביים יכולים לחוות התקף פסיכוטי ללא סימנים מקדימים?

"אדם לא קם בבוקר ופתאום נהיה פסיכוטי. בדרך כלל אתה רואה אצלו סימנים והידרדרות. זה יכול להיות התכנסות, הסתגרות, או אמירות מחוץ לקונטקסט, דיבור לא בהיר ונהיר, או משפטים מחשידים, למשל בנושא של קונספירציה או קנוניות, או שיש לו הפרעות במהלך החשיבה, התנהגות לא נכונה.

"יכול להיות מצב שבן אדם לפעמים מפתח התקף פסיכוטי חריף בגלל סמים, ולכן אנחנו תמיד אומרים לחבר'ה שהולכים למסיבות היזהרו מחומרים פסיכואקטיביים כמו MDMA, אקסטזי, קריסטל מת', קוקאין. LSD ,MMC וכו'. חומרים כאלה יכולים לגרום לבן אדם שלוקח אותם להיכנס תוך כמה שעות למצב פסיכוטי קשה. בן אדם שהיה קוהרנטי, צלול וחד, פעיל וכו', יכול בעקבות שימוש בסמים, במינון יתר, במיוחד אם הוא רגיש להם, להפוך בלילה לפסיכוטי".

יש דרכים להוציא ממצב פסיכוטי?

"אנחנו מצליחים להוציא את האנשים מהמצב הפסיכוטי החריף תוך טיפול , ניטור  ומעקב בסבלנות, כי זה תהליך. לפרקים נדרש אשפוז במחלקה פתוחה או סגורה, לפעמים אשפוז בית כשהמשפחות נרתמות. מטופל חסר שיפוט ותובנה חייב השגחה צמודה".

יש סימנים מקדימים לפסיכוזה?

"כפסיכיאטר שמדבר אחרי ההתקף עם בני המשפחה ומנסה לדלות אינפורמציה, אני יכול להעיד שתמיד היו קודם לכן המון תמרורי אזהרה. רק השבוע בחור צעיר יצא מפסיכוזה חריפה אצלי בקליניקה. שאלתי את אבא שלו, שהוא רופא, היו סימנים? וענה לי, 'עכשיו אני מבין שבפסח, בליל הסדר, הוא ישב עם ההגדה והוא הרים אותה קצת למעלה ואמר, מסתכלים עלינו, רואים אותנו. אנחנו צחקנו, חשבנו שהוא עושה צחוקים, אבל כנראה שהוא לא עשה צחוקים כי כבר אז הוא דיבר על חדירה למחשב שלו ושצריך להחליף את הסמארטפון שלו כי מישהו יודע את הסיסמאות ומישהו קורא את המיילים שלו. חשבנו שהיה תחת השפעת ארבע כוסות היין, וכנראה זה לא היה זה'.

"מנגנון הגנה שלנו מפריע לנו להבין שמישהו שאנחנו מכירים - וזה יכול להיות חבר, שכן, בן זוג או הורה – פתאום מתחיל לדבר מוזר. קשה לנו לתפוס שהחשיבה של אדם לידינו משתבשת לפתע, שיש כאן מצב של חוסר שיפוט ותובנה, ולכן גם לא תמיד מתעורר חשד שהוא מסוכן לעצמו או לסביבתו.

"במקרה של האמא מהרצליה, אולי אם מישהו היה מעיר את תשומת ליבם של אחרים במשפחתה, היה אומר תראו משהו כאן לא כתמול שלשום, זאת לא הבחורה שאני מכיר/ה. זאת אמא מאוד מסורה, זאת אמא שהיתה איתנו בקבוצת הורים, ופתאום אני רואה אותה קצת מרחפת בעולם אחר, קצת מדברת לא לעניין, מעלה פוסטים על חלון ברשתות החברתיות, שומעים צעקות מביתה, אז אולי שווה לבדוק, אולי כדאי לערב איש מקצוע, לדאוג שיגיע מישהו לביקור בית. כל זה, בעדינות וברגישות, כי בנושא הזה מתחיל איזה כדור שלג במדרון וצריך מאוד מאוד להיזהר, אבל אם יש נורות אדומות - חובה לדווח. יש הרבה סימנים, ואם באמת יש התלקחות של מחלת נפש, צריכים להיות מספיק סימנים מקדימים. לא שופטים אנשים בסיטואציות כאלו, אבל הרבה אנשים מדחיקים כחלק ממנגנון ההגנה שלהם. אחרי שראינו אלפי ועשרות אלפי מקרים של פסיכוזה חריפה, אנחנו יודעים לזהות מישהו שנמצא בפסיכוזה. אנחנו גם יודעים לזהות את הגבולות המדויקים בין פסיכוזה להבעת דעה לא קונבנציונלית או סתם מוזרות".

יש כזה דבר התקף פסיכוטי חד פעמי?

"כן. צעיר או צעירה, בהתקף פסיכוטי ראשון, אנחנו נמנעים מלתת אבחנה מיידית של מחלה כמו סכיזופרניה או סכיזואפקטיב או מחלה כרונית. אנחנו מחכים, אנחנו צריכים שהזמן ייתן לנו פתרונות ויש לנו מדדים לגבי משך ההתקף, לגבי משך הזמן, לגבי התקף נוסף, לגבי ליקויים וכדומה. יש מקרים שלבן אדם היה התקף פסיכוטי חד פעמי, שלפעמים קשור לאירועי חיים, למצב טראומטי שעבר, מלחמה וכדומה. עם טפיול נכון, ההתקף נותר חד פעמי. בהתקף הראשון תמיד יש תקווה של בני המשפחה שלא מדובר בהתלקחות של מחלה כרונית. אחרי התקף ראשון בדרך כלל מקבלים טיפול מניעתי למשך שנתיים ולפעמים כאמור מדובר באפיזודה חד פעמית".

(צילומים: שאטרסטוק)