אנדומטריוזיס - הגדרה, תסמינים וטיפול

אנדומטריוזיס מהווה אתגר משמעותי לנשים רבות בגיל הפוריות, כאשר תאים הדומים לרירית הרחם מתפתחים מחוץ לרחם וגורמים לתסמינים מגוונים. מדובר במחלה כרונית ודלקתית התלויה בהורמון אסטרוגן, הפוגעת בכ-10% מהנשים בגיל הפריון ובקרב 30%-50% מהנשים המתמודדות עם בעיות פוריות. התופעה מתאפיינת בתהליך דלקתי מתמשך המוביל להידבקויות בין איברי האגן, הגורמות לכאבים עזים ולפגיעה באיכות החיים. העיכוב באבחון – העומד על 7-9 שנים בממוצע מהופעת התסמינים הראשונים – מקשה על הטיפול המוקדם ומוביל לסבל מיותר.

במאמר זה נסקור את התסמינים המגוונים, מנגנוני ההתפתחות של המחלה, שיטות האבחון המתקדמות ודרכי הטיפול האפשריות, כדי לסייע לנשים להתמודד עם המחלה ולשפר את איכות חייהן.

מה זה אנדומטריוזיס?

אנדומטריוזיס היא מחלה גינקולוגית כרונית, דלקתית ותלוית אסטרוגן, בה תאים הדומים לתאי רירית הרחם (אנדומטריום) מתפתחים מחוץ לרחם. תאים אלה, המכונים "נגעי אנדומטריוזיס", נמצאים בעיקר באיברי האגן והבטן, אך עלולים להופיע גם באיברים מרוחקים יותר כגון ריאות, סרעפת ובמקרים נדירים ביותר אף במוח.

המיוחד בתאים אלה הוא שהם ממשיכים להגיב לשינויים ההורמונליים החודשיים, בדומה לרירית הרחם הרגילה. כלומר, בזמן המחזור החודשי, כאשר רירית הרחם מתנתקת ונפלטת מהגוף כדימום וסתי, גם התאים שמחוץ לרחם "מדממים". אולם, בניגוד לדימום הרגיל שיכול להיפלט דרך הנרתיק, לדם המופרש מהתאים החיצוניים אין לאן להיפלט והוא נצבר ברקמות, יוצר דלקת כרונית, גורם להידבקויות בין איברים ומוביל לכאבים עזים.

מקור השם "אנדומטריוזיס" הוא במילה "אנדומטריום" שמשמעותה "תוך-רחמי" ומתייחס לרירית המצפה את חלל הרחם. כיום מדענים מעריכים שהמחלה נגרמת משילוב של גורמים גנטיים, הורמונליים, סביבתיים וחיסוניים, אך הסיבה המדויקת עדיין אינה ידועה במלואה.

סוגי אנדומטריוזיס

מבחינה קלינית מקובל לחלק את המחלה לשלושה סוגים עיקריים:

אנדומטריוזיס פריטונאלית (שטחית) - זהו הסוג הנפוץ ביותר שבו נגעים קטנים מתפתחים על פני הפריטונאום - הקרום הדק המצפה את חלל הבטן והאגן. הנגעים הם שטחיים (עומק של פחות מ-5 מ"מ) ויכולים להופיע באדום (נגעים פעילים), חום, שחור (מיקרוציסטות) או לבנבן (צלקות). למרות גודלם הקטן, נגעים אלה עלולים ליצור תהליך דלקתי משמעותי וכאבים.

אנדומטריוזיס שחלתית (אנדומטריומות) - אלו הן ציסטות שחלתיות המכילות דם ישן ונוזל כהה בצבע חום-שחור המכונות לעתים "ציסטות שוקולד". אנדומטריומות אינן ציסטות רגילות אלא תוצאה של התפשלות הדרגתית של נגע שהופיע תחילה על פני השחלה וחדר פנימה. ציסטות אלו יכולות להגיע לגדלים של סנטימטרים רבים ולהשפיע על תפקוד השחלה. מעריכים שכ-25%-50% מהנשים הסובלות מאנדומטריוזיס מפתחות אנדומטריומות.

אנדומטריוזיס עמוקה - זוהי הצורה החמורה ביותר של המחלה, המאופיינת בנגעים סיביים וקשים החודרים לעומק הרקמות (מעל 5 מ"מ). נגעים אלה חודרים לאיברים סמוכים כמו שלפוחית השתן, המעי, הנרתיק, רצועות הרחם ובמקרים חמורים אף שופכנים ושורשי עצבים. בשל הרכבם הסיבי, נגעים אלה פחות מושפעים מטיפולים הורמונליים ועלולים להימשך אף לאחר הפסקת המחזור החודשי ובתקופת גיל המעבר. כ-20% מהנשים עם אנדומטריוזיס סובלות מנגעים עמוקים.

אדנומיוזיס – בנוסף, קיים מצב הקשור לאנדומטריוזיס הנקרא, בו תאי אנדומטריום חודרים לשריר הרחם עצמו (מיומטריום). מעריכים כי 20%-65% מהנשים הסובלות מאנדומטריוזיס סובלות גם מאדנומיוזיס.

אנדומטריוזיס תסמינים

התסמינים של אנדומטריוזיס הם רב מערכתיים ומשתנים מאוד בין נשים. חשוב לציין שאין קשר ישיר בין חומרת המחלה לחומרת התסמינים - אישה עם נגעים מועטים עלולה לסבול מכאבים קשים, בעוד שאישה עם מחלה מפושטת עשויה להיות כמעט ללא תסמינים.

כאבים - כאבי הווסת החזקים (דיסמנוריאה) הם לרוב התסמין הראשון שמופיע, לעתים כבר בגיל ההתבגרות. רבות מהנשים חוות גם כאבי אגן כרוניים שעלולים להחמיר משמעותית במהלך הווסת או הביוץ. תסמין נפוץ נוסף הוא כאבים בעת קיום יחסי מין (דיספרוניה עמוקה), המתוארים כאבים עמוקים באגן בזמן חדירה. נשים רבות מדווחות גם על כאבים בגב התחתון, במיוחד בימי המחזור, וכן על כאבים בעת מתן שתן או מעבר צואה, שגם הם מתגברים בדרך כלל בסמוך לווסת.

כאבי וסת חזקים הם לרוב התסמין הראשון שמופיע, לצד כאבי אגן כרוניים. צילום אילוסטרציה: שאטרסטוק

תסמינים במערכת העיכול - במערכת העיכול, אנדומטריוזיס עלולה לגרום לשלשולים או לעצירות שמחמירים בזמן המחזור החודשי. נשים רבות מתלוננות על נפיחות בטנית משמעותית שלעתים מלווה בתחושת לחץ בפי הטבעת. במקרים נדירים יותר, כאשר יש מעורבות של המעי, עלול להופיע דימום רקטלי בזמן המחזור. חלק מהנשים סובלות גם מבחילות והקאות בתקופת הווסת, תסמינים שלעתים מטעים ומיוחסים בטעות לבעיות במערכת העיכול במקום לאנדומטריוזיס.

תסמינים במערכת השתן - התסמינים במערכת השתן כוללים תכיפות ודחיפות במתן שתן, במיוחד בתקופת הווסת. נשים רבות מדווחות על כאב בעת התרוקנות שלפוחית השתן ותחושה של התרוקנות בלתי שלמה. במקרים נדירים יותר, כאשר נגעי האנדומטריוזיס מערבים את רירית שלפוחית השתן, עלול להופיע דימום בשתן במהלך המחזור.

תופעה מטעה במיוחד היא תסמינים הדומים לדלקת בדרכי השתן, כמו צריבה במתן שתן ותכיפות, אך ללא הימצאות חיידקים בתרבית, תופעה שגורמת לעתים קרובות לטיפול אנטיביוטי מיותר.

תסמינים נוספים - מעבר לתסמינים המקומיים באגן, אנדומטריוזיס עלולה לגרום לתסמינים סיסטמיים כמו עייפות כרונית שאינה מגיבה למנוחה ושינה. רבות מהמטופלות מתארות כאבים ודקירות ברגליים שמתגברים בזמן המחזור. מיגרנות הקשורות למחזור החודשי שכיחות גם הן, וניתן להבחין בדפוס הופעתן בהקשר לתקופות הווסת. במקרים נדירים של אנדומטריוזיס בריאות, עלולה להופיע תופעה של דלקת ריאות קטמניאלית המתרחשת בזמן המחזור. כאשר ישנה מעורבות של הסרעפת, נשים עלולות לחוות כאבי כתף ימנית חדים שגם הם מחמירים בתקופת הווסת.

אנדומטריוזיס ואי פוריות

כ-30%-50% מהנשים עם אנדומטריוזיס יחוו קשיי פוריות. המנגנונים הגורמים לכך מגוונים:

• דלקת תוך-צפקית המשפיעה על המפגש בין הביצית לזרע.
• חסימה בחצוצרות המונעת מהביצית והזרע להיפגש.
• הורמונים בלתי מאוזנים הפוגעים בתהליך הביוץ.
• פגיעה ברקמת השחלה בשל אנדומטריומות.
• הפחתת תדירות יחסי המין בשל כאבים.
• פגיעה בהשרשת העובר במקרים של אדנומיוזיס.
  
  

אנדומטריוזיס - אבחון

האבחון של אנדומטריוזיס עלול להיות מורכב ולעתים ארוך. העיכוב הממוצע באבחון המחלה עומד על 7-9 שנים מתחילת הופעת התסמינים. חשוב להגיע לגינקולוג המתמחה במחלה לאבחון מדויק.

תשאול וסימנים קליניים - התהליך מתחיל בתשאול מעמיק אודות התסמינים, דפוס הכאבים והקשר שלהם למחזור החודשי. הרופא יתעניין בהיסטוריה הרפואית האישית והמשפחתית, שכן מחקרים מראים כי נשים שיש להן קרובת משפחה מדרגה ראשונה עם אנדומטריוזיס נמצאות בסיכון גבוה פי שבעה לפתח את המחלה.

בדיקה גינקולוגית - הבדיקה הגינקולוגית היא כלי חשוב באבחון המחלה ויכולה לחשוף ממצאים משמעותיים. בבדיקה עשויה להתגלות רגישות מוגברת באגן בעת לחיצה על אזורים ספציפיים. במקרים של אדנומיוזיס ניתן למצוא רחם מוגדל או בלתי נייד. בדיקה מעמיקה עשויה לזהות רגישות או ציסטות בשחלות המצביעות על אנדומטריומות. בחלק מהמקרים ניתן להבחין בנגעים הנראים לעין בנרתיק, בעיקר בחלקו האחורי. לעתים, הרופא המיומן יכול לחוש בגושים או רגישות ברצועות הרחם, ממצא המאפיין אנדומטריוזיס עמוקה.

בדיקות דימות - בתהליך האבחוני, האולטרסאונד האגני האנדווגינלי מהווה את בדיקת הדימות הראשונית והנגישה ביותר. באמצעות מכשור מתקדם וביצוע על ידי מומחה, ניתן לזהות אנדומטריומות בשחלות, אדנומיוזיס וחלק מהנגעים העמוקים. בשלב מתקדם יותר של הבירור, בדיקת תהודה מגנטית (MRI) מציעה רגישות ודיוק גבוהים יותר ומאפשרת מיפוי מדויק של נגעים עמוקים, מה שעוזר בתכנון הטיפול, במיוחד לפני התערבות כירורגית. במקרים ייחודיים, כאשר יש חשד למעורבות ספציפית של איברים מסוימים, מומחים עשויים להפנות לבדיקות נוספות כגון קולונוסקופיה לבחינת מעורבות המעי, או ציסטוסקופיה לבדיקת מעורבות של שלפוחית השתן ודרכי השתן.

לפרוסקופיה אבחנתית - עד לשנים האחרונות, האבחון הסופי והוודאי של אנדומטריוזיס התבסס בעיקר על לפרוסקופיה - הליך כירורגי זעיר פולשני בו מוחדר סיב אופטי דרך חתך קטן בטבור לצפייה ישירה באיברי האגן. הליך זה מאפשר לא רק לאבחן את המחלה אלא גם לקחת דגימות לבדיקה פתולוגית ולעתים אף לטפל בנגעים שנמצאו. כיום, על פי פרוטוקולים רפואיים עדכניים בעולם, ניתן לבסס אבחנה גם על שילוב של ממצאים קליניים, בדיקה גינקולוגית ובדיקות הדמיה מתקדמות, ללא צורך בלפרוסקופיה בכל מקרה.

חידושים באבחון - מחקרים מתקדמים מנסים לפתח שיטות אבחון לא פולשניות למחלה. בשנת 2022 פותחה בדיקת רוק המבוססת על זיהוי חתימה ייחודית של מיקרו-RNA ומאפשרת להבדיל בין נשים עם וללא אנדומטריוזיס בדיוק גבוה. בדיקה זו נמצאת עדיין בשלבי פיתוח והטמעה.

האם אנדומטריוזיס פוגע בפוריות?

אנדומטריוזיס היא גורם סיכון משמעותי לאי פוריות ונמצאת אצל כשליש מהנשים המתייעצות בנושא אי פוריות הנמשכת מעל שנה. יחד עם זאת, חשוב להדגיש כי רוב הנשים עם אנדומטריוזיס יוכלו להרות באופן טבעי או בעזרת טיפולי פוריות מתאימים.

הפגיעה בפוריות מתרחשת דרך מספר מנגנונים משולבים: הידבקויות המשנות את האנטומיה הטבעית של האגן ופוגעות בתנועת הביציות, חסימות בחצוצרות המונעות מפגש בין ביצית לזרע, פגיעה ישירה בתפקוד השחלות מנגעים סמוכים או אנדומטריומות, ותהליכים דלקתיים כרוניים המשפיעים על איכות הביציות ועל יכולת ההשרשה. במקרים של אדנומיוזיס נצפית פגיעה ביכולת ההשרשה של העובר ברירית הרחם. חשוב לציין שככל שחומרת המחלה גדולה יותר, כך גדל הסיכון לבעיות פוריות, ולכן נשים עם אנדומטריוזיס המתכננות להרות בעתיד מומלץ שיתייעצו עם רופא מומחה בהקדם.

אנדומטריוזיס טיפול

הטיפול באנדומטריוזיס הוא אישי ותלוי בגורמים רבים כמו גיל האישה, חומרת התסמינים, מיקום הנגעים, רצון להרות בעתיד הקרוב והתגובה לטיפולים קודמים. כיוון שמדובר במחלה כרונית, הגישה הטיפולית בדרך כלל משלבת מספר אסטרטגיות במקביל:

טיפול תרופתי - הטיפול התרופתי באנדומטריוזיס מתמקד בשני היבטים עיקריים: הקלה על הכאב והאטת התקדמות המחלה. משככי הכאבים ונוגדי הדלקת מהווים קו ראשון בהתמודדות עם התסמינים. תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAIDs), כדוגמת איבופרופן, יעילות בדרך כלל לטיפול בכאבים קלים עד בינוניים ומסייעות להפחית את התהליך הדלקתי המאפיין את המחלה.

במקרים של כאבים חזקים ועמידים, הרופא עשוי לשקול מתן משככי כאבים חזקים יותר, ובמקרים מורכבים במיוחד אף תרופות ממשפחת האופיואידים, אם כי שימוש ארוך טווח באחרונים אינו מומלץ בשל פוטנציאל ההתמכרות. בשנים האחרונות גובר השימוש בקנאביס רפואי לטיפול בכאבי אנדומטריוזיס, ומחקרים ראשוניים מצביעים על יעילות בחלק מהמקרים, אם כי נדרש מחקר נוסף בתחום זה.

תרופות הורמונליות - הטיפולים ההורמונליים מהווים אבן יסוד בניהול ארוך הטווח של אנדומטריוזיס. מטרתם העיקרית היא דיכוי המחזור החודשי, ובכך הפחתת הדימום והדלקת הקשורים למחלה. בחירת הטיפול ההורמונלי המתאים נעשית באופן אישי בהתאם למאפייני המטופלת, חומרת המחלה ורצונה בשימור פוריות עתידית. גלולות המבוססות על פרוגסטרון בלבד, כגון דיאנוגסט (ויזאבל), נחשבות לקו טיפול ראשון יעיל ומייצגות את התרופה הייעודית היחידה שפותחה במיוחד עבור אנדומטריוזיס. הפרוגסטרון פועל להפחתת שגשוג נגעי האנדומטריוזיס על ידי עיכוב הביוץ וצמיחת רירית הרחם.

עבור חלק מהנשים, התקן תוך רחמי הורמונלי, כמו "מירנה", מציע יתרון בשחרור מקומי של הורמונים ישירות לחלל הרחם, עם פחות תופעות לוואי סיסטמיות. גלולות משולבות למניעת הריון, המכילות אסטרוגן ופרוגסטרון, משמשות גם הן לטיפול במחלה, אף שאינן מותוות ספציפית לאנדומטריוזיס. במקרים עמידים, אנלוגים של GnRH כגון לוקרין ודקפפטיל, ניתנים בזריקה ויוצרים מצב דמוי מנופאוזה זמני על ידי הורדה משמעותית ברמות האסטרוגן, אך השימוש בהם מוגבל בזמן בשל תופעות לוואי כמו איבוד צפיפות עצם.

טיפול כירורגי

הטיפול הכירורגי נועד להסיר את נגעי האנדומטריוזיס ולשחזר את האנטומיה התקינה של האגן. הניתוח מתבצע בדרך כלל בגישה לפרוסקופית (זעיר פולשנית).

ניתוח לנגעים שטחיים ואנדומטריומות:

• נגעים שטחיים ניתן להסיר (לכרות) או להרוס במקום באמצעות לייזר או אנרגיית חשמל.
• אנדומטריומות שחלתיות ניתן לקלף, לנקז ולצרוב, או להסיר יחד עם חלק מרקמת השחלה. הגישה הניתוחית תלויה בגודל הציסטה, גיל המטופלת ורזרבת השחלות שלה.

ניתוח לאנדומטריוזיס עמוקה - הניתוח לאנדומטריוזיס עמוקה מייצג אתגר משמעותי ודורש מיומנות גבוהה של המנתח, שכן מדובר בנגעים הפולשים למבנים ולאיברים סביבם. ההתערבות הכירורגית במקרים אלה מותאמת באופן אישי בהתאם לפרופיל הנגעים, גילה של המטופלת ורצונה בשימור פוריות. התהליך כולל הסרה מדויקת של נגעים מרצועות הרחם, תוך שמירה על המבנה האנטומי התקין של האגן.

לפרוסקופיה אבחנתית. איור: שאטרסטוק

במקרים בהם נגעים חדרו לאיברים חיוניים, נדרשת לעיתים התערבות משולבת עם מנתחים מדיסציפלינות נוספות, כגון כירורגיה כללית או אורולוגיה. חיתוך חלקי של שלפוחית השתן או המעי ותיקונם עשוי להיות הכרחי כאשר הנגעים חדרו לאיברים אלה. במהלך הניתוח תתבצע גם פעולה לשחרור הידבקויות נרחבות בין איברי האגן, המשבשות את הפעילות התקינה שלהם. בנשים שסיימו את תכניתן המשפחתית, ניתן לשקול במקרים חמורים הסרה של רחם, חצוצרות ו/או שחלות כטיפול דפיניטיבי, אך החלטה זו נשקלת בזהירות רבה ובתיאום מלא עם רצונות המטופלת.

חשוב לציין כי ניתוח אינו מבטיח ריפוי מלא של המחלה, והישנות של הנגעים אפשרית במיוחד אם לא מתחילים טיפול הורמונלי לאחר הניתוח. המטרה היא שמטופלת תעבור ניתוח אחד בלבד שיבוצע בצורה מיטבית על ידי מנתח מומחה לאנדומטריוזיס.

טיפולי פוריות

התמודדות עם פוריות במקרים של אנדומטריוזיס דורשת גישה מותאמת אישית המביאה בחשבון את גיל האישה, חומרת המחלה, משך אי הפוריות וגורמי אי פוריות נוספים אם קיימים. עבור נשים עם מחלה קלה, הגישה הראשונית עשויה לכלול ניסיון להרות באופן טבעי, לעתים תוך מעקב אחרי סימני ביוץ לתזמון מיטבי. בחלק מהמקרים, הרופאים ימליצו על ניתוח להסרת נגעים כדי לשפר את הסיכויים לפוריות טבעית, במיוחד כאשר יש הפרעה אנטומית או הידבקויות משמעותיות.

הפריה תוך רחמית (IUI) יכולה להתאים לנשים עם אנדומטריוזיס קלה ללא נזק לחצוצרות ומציעה סיכויי הצלחה סבירים בשילוב עם השראת ביוץ. עם זאת, במקרים של מחלה מתקדמת, הפריה חוץ גופית (IVF) היא הטיפול המועדף, שכן היא עוקפת חסמים אנטומיים ודלקתיים ומציעה את סיכויי ההצלחה הגבוהים ביותר. בסיטואציות של פגיעה משמעותית בשחלות, בעיקר בנשים מבוגרות יותר או לאחר ניתוחים חוזרים באזור השחלות, תרומת ביציות עשויה להיות האפשרות המעשית היחידה. חשוב לציין כי נשים צעירות עם אנדומטריוזיס מורכבת או בעלות סיכון לפגיעה בפוריות מומלץ שישקלו הקפאת ביציות כאסטרטגיית שימור פוריות, טרם התקדמות המחלה או טיפולים ניתוחיים חוזרים.

טיפולים משלימים

טיפולים משלימים יכולים לתרום משמעותית לשיפור איכות החיים ולהפחתת הכאב במחלת האנדומטריוזיס. תזונה מותאמת אישית המפחיתה דלקת עשויה להועיל רבות, כאשר ההמלצות כוללות הפחתת מזון מתועש, סוכר ושומן רווי, לצד הגברת צריכת ירקות, פירות, דגים עשירים באומגה 3 ואנטיאוקסידנטים.

פיזיותרפיה מקצועית לרצפת האגן מסייעת בהפחתת כאבים הנובעים מכיווץ יתר של שרירי רצפת האגן, תופעה שכיחה אצל נשים עם אנדומטריוזיס. רבות מהמטופלות מוצאות הקלה בטיפולי רפואה משלימה כמו דיקור סיני, עיסוי רחם (ארוויגו), רפלקסולוגיה ויוגה נשית. חשוב לציין גם את תרומתו של הטיפול הפסיכולוגי, המספק תמיכה רגשית והתמודדות עם כאב כרוני וההשפעות הנפשיות המשמעותיות של המחלה על חיי היומיום.

חידושים ופריצות דרך במאבק באנדומטריוזיס

תחום האנדומטריוזיס הוא אחד הנחקרים ביותר בעולם הגינקולוגיה כיום. המחקרים העכשוויים מתמקדים בפיתוח שיטות אבחון לא פולשניות ומדויקות יותר, שיוכלו לקצר משמעותית את הזמן הארוך לאבחון המחלה. במקביל, מדענים שוקדים על פיתוח תרופות ייעודיות חדשות שאינן הורמונליות, אשר יוכלו להציע אלטרנטיבה לטיפולים הקיימים ללא תופעות הלוואי המשמעותיות. החוקרים שואפים להבנה טובה יותר של המנגנונים הגנטיים והמולקולריים של המחלה, אשר תוביל לגישות טיפול מדויקות יותר. כמו כן, נבחנות אפשרויות חדשניות לטיפול בהשפעות ארוכות הטווח של המחלה, כולל הכאב הכרוני והפגיעה בפוריות.

בישראל, משנת 2021 מכיר משרד הבריאות באנדומטריוזיס כמחלה כרונית לצורכי סל הבריאות, ובשנת 2023 הוכנסו פרוטוקולים לאבחון וטיפול באנדומטריוזיס בצה"ל. עמותת "קהילת אנדומטריוזיס ישראל" פועלת לקידום מחקר, הכרה, זכויות וטיפול הולם בחולות.

לסיכום, אנדומטריוזיס היא מחלה מורכבת המשפיעה על היבטים רבים בחיי האישה. למרות הקשיים באבחון ובטיפול, המודעות הגוברת, המחקר המתקדם והגישה הרב-תחומית לטיפול מאפשרים לנשים רבות הסובלות מהמחלה לנהל חיים מלאים ופוריים. חשוב לזכור שכל אישה היא ייחודית, וגישה מותאמת אישית, המשלבת טיפול רפואי יחד עם שינויים באורח החיים ותמיכה נפשית, היא המפתח להתמודדות מוצלחת עם המחלה.