פנאומוסיסטוגרפי

שלום סתיו, באתר עמותת אחת מתשע(את הקישור ניתן למצוא במעלה הדף בכחול) יועד פרק על בדיקות. לנוחיותך הפרק מובא מטה: בדיקות בפרק זה תוכלי למצוא הסברים קצרים לגבי סוגי הבדיקות השונות אותן יתכן ותידרשי לבצע במהלך האבחון והטיפול בסרטן השד. ההסברים נועדו לעזור לך להכיר את המושגים, להבין מה מטרת הבדיקה ולמה את יכולה לצפות. אין זה אומר כי תצטרכי לבצע את כל הבדיקות. הבדיקות מופיעות לפי סדר א-ב, לפי המינוח הלועזי. אולטרסאונד ultrasound סריקה באמצעות גלי קול בתדרים גבוהים היוצרת תמונה של השד. שיטה זו יעילה במיוחד להבחנה בין ציסטה ( גוש המכיל נוזלים ) לבין גוש סולידי ( מוצק ), ולהערכת גודלו של הגוש. השיטה אינה יעילה בזיהוי גושים קטנים במיוחד. הסריקה אינה כואבת ואורכת מספר דקות בלבד. הערה : סריקת אולטרסאונד מהווה אפשרות בדיקה חלופית אצל נשים מתחת לגיל 40 שסריקת ממוגרפיה אינה מתאימה להן . אמ. אר. איי MRI (Magnetic Resonance Imaging) סריקה באמצעות מגנט רב עוצמה הנותנת תמונה תלת ממדית של השד. במהלך הבדיקה יש לשכב ללא תזוזה בתוך תא מוארך לפרק זמן של עד 30 דקות. הסורק רועש מאד ועל כן ניתן להשתמש באטמי-אוזניים או אוזניות. עקב העוצמה המגנטית הגבוהה של התא יש להסיר מהגוף כל דבר העשוי מתכת. בעלי קוצב לב אינם יכולים לעבור סריקת MRI. סורק MRI אמנם רגיש יותר מאשר ממוגרפיה לאבחון מצבים חריגים ברקמות רכות, אך מכיוון שהבדיקה יקרה מאד והמכשיר אינו זמין בכל מרכז רפואי, משתמשים בו לאבחון סרטן השד רק במקרים מיוחדים. בדיקות ביולוגיות הבדיקות הביולוגיות מבוצעות לאחר שנעשתה אבחנה כי אכן קימים בשד תאים ממאירים. בעזרת טכנולוגיות מתקדמות יכול האונקולוג לקבל מידע חיוני על המאפינים היחודיים של כל גידול בכל חולה במענה לשאלות : מהו סוג הגידול? מה מידת האגרסיביות של הגידול? לאילו תרופות הגידול עמיד ? מתוך מכלול הבדיקות הביולוגיות יש אחדות אשר מבוצעות בישראל במכון פרטי בלבד (*) (אונקוטסט בע"מ), מחירן גבוה, והן אינן כלולות בסל הבריאות ( החזר חלקי של ההוצאה משולם רק על ידי הביטוח המשלים של קופות החולים מאוחדת ולאומית). דראג רזיסטנס אסיי (*) DRA (Drug Resistance Assay) בדיקה לקביעת רמת עמידות הגידול לכימותרפיה. יכולתו של תא סרטני לגדול בסביבת ריכוזים גבוהים של תרופה כימותרפית מצביעה על עמידותו לתרופה זו. הבדיקה מהווה מבחן ייחודי אשר קובע את יכולת העמידות של הגידול לתרופה כימותרפית ספציפית ובכך מאפשרת לאונקולוג להימנע ממתן תרופות כימותרפיות שאינן יעילות, כלומר הבדיקה מספקת לרופא כלים להחלטה באיזו תרופה לא לטפל. הבדיקה מתבצעת על רקמת גידול טרייה הנלקחת במהלך ניתוח הוצאת הגידול. על הרקמה להגיע למעבדה במהירות האפשרית ולא יאוחר מ- 48 שעות מזמן הניתוח. בבדיקה חושפים את התאים הסרטניים למינון גבוה של כימותרפיה לזמן ממושך. אם התאים ממשיכים להתרבות במעבדה ( in vitro) למרות החשיפה הממושכת לתרופה והמינון הגבוה שלה, מוכחת עמידותו של התא הסרטני לתרופה גם בגוף החולה (in vivo), ויש להניח שיעילות הטיפול באמצעותה מוטלת בספק. הערה: בכדי לקבל תמונה שלמה על יחודיות הגידול מתבצעת בדיקת ה- DRA בצמידות לבדיקת הסמנים הביולוגיים . מדדים פרוגנוסטיים Prognostic Marker (פרוגנוזה = סיכויי החלמה). סמנים מולקולריים יחודיים הקשורים ליכולתו של הגידול להתפשט ולחדור לרקמות אחרות (גרורות). בדיקת הסמנים הפרוגנוסטים תורמת ליכולתו של הרופא לקבוע באופן מדויק יותר את רמת הסיכון בה מצוי החולה לפתח מחלה גרורתית, ומהווה כלי נוסף לקביעת הצורך בטיפול סיסטמי. המדדים הפרוגנוסטיים כוללים : DNA Ploidy, S-Phase fraction analysis מדדים הקשורים לחלוקת התא ומבטאים באופן מובהק את יכולת חזרת המחלה וסיכוי ההחלמה. בדיקת רצפטורים (ER/PR (Estrogen / Progesterone Receptors ר' רצפטורים בהמשך. 53 P הגן ל p53 מקודד לחלבון היודע לזהות נזקים ב DNA אשר נגרמים כתוצאה מקרינה וחשיפה לחומרים מסרטנים. תפקידו של חלבון זה הוא לשלוח את התא למסלול של הרס עצמי במידה וקיים נזק בתא. חלבון p53 לקוי (מוטנטי) אינו מתפקד ולפיכך מהווה מדד פרוגנוסטי שלילי. אנג'יו ג'נסיס Angiogenesis angio= כלי דם genesis = יצירה בבדיקה זו נבדקת רמת צפיפות כלי דם מיקרוסקופיים המהווים את תשתית כלי הדם שהגידול מפתח לעצמו בכדי לגדול ולהתקיים. לגידולים אלימים יש יכולת טובה יותר לפתח לעצמם רשת כלי דם לצורך התפתחותם. הר טו נוי HER-2/neu חלבון ה- Her-2/neu- מצוי על גבי ממברנת התא ובתא הנורמלי הוא משמש כקולטן לאותות חלוקה מחוץ התא לתוכו. הבדיקה מיועדת לקבוע את רמת החלבון HER-2 המצוי על פני התא הסרטני. גידולים בהם יש ביטוי-יתר של HER-2 נוטים להתפתח מהר יותר וסיכוייהם לחזור גדולים יותר מאלו של גידולים ללא עודף HER-2. רמת ה- HER-2 נמדדת בסקלה הנעה בין 0 ( שלילי ) לבין +3 ( חיובי מאד ). נוכחות החלבון Her-2/neu ברמה גבוהה מנבאת את יכולתו של הגידול בשד להגיב לטיפול על בסיס Doxorubicin . כמו כן מסייעת התוצאה לרופא לקבוע האם ניתן לטפל בגידול באמצעות התרופה הרצפטין. כאשר הגידול חיובי מאד ל- HER-2 (תוצאה של +3), הסיכוי שהמטופלת תפיק תועלת מטיפול בהרצפטין גבוה יותר. אין עדות לתועלת של טיפול בהרצפטין כאשר לגידול אין ביטוי-יתר של HER-2 (תוצאה של 0 עד +1) . בדיקות Her-2/neu מתבצעות כיום בשתי טכניקות : צביעה אימונוהיסטוכימית – בבדיקה זו נקבעת רמת החלבון HER2/neuעל גבי דופן התא. התאים נצבעים על ידי נוגדנים ל Her-2/neu , ובאנליזה ממוחשבת ומורכבת נקבעת רמת החלבון באופן כמותי על גבי דופן התא . טכניקת FISH –Fluorescence In Situ Hybridization בשיטה זו נבדקים מספר העותקים לגן המקודד ליצור החלבון (ולא החלבון עצמו). לאחרונה התפרסמו עדויות מדעיות וקליניות המצביעות על חשיבותה של בדיקה זו בעיקר כאשר הבדיקה הכמותית מספקת תוצאה שאינה חד משמעית. בדיקת ה- HER-2 מתבצעת לפעמים כבר במהלך הביופסיה או הניתוח. ניתן לבצעה גם על רקמה מאוחסנת שנלקחה במועד מוקדם יותר. הרופאים נוטים לעודד נשים לבצע את הבדיקה כבר בעת האבחון לסרטן השד היות ולתוצאות הבדיקה יכולה להיות השפעה על ההחלטה איזה טיפול לתת. מדדים מנבאים יכולת תגובה Predictive Markers סמנים מולקולריים הקשורים למכניזם העמידות של התא הסרטני לתרופות כימותרפיות. מידע המתקבל מבדיקות אלו תורם ליכולתו של הרופא לנבא את מידת היעילות הקלינית של כמה מהתרופות הכימותרפיות לטיפול בגידול ספציפי. מדדים אלו כוללים : בדיקת רצפטורים ER/PR - Estrogen / Progesterone Receptor ר' רצפטורים בהמשך. נוכחותם של קולטנים אלו על גבי גרעין התא הסרטני (בגידולי שד) מנבאת את מידת יכולתו של הגידול הסרטני להגיב לטיפול אנטי-הורמונלי. MDR-1 Multidrug Resistance (p170 Glycoprotein) בבדיקה זו נבדקת יכולתו של התא הסרטני לדחות תרופות כימותרפיות מסוימות. יכולת זו מרמזת על עמידות לחלק מהתרופות כגון Taxol, Doxorubicin, Etoposide. TS – Thymidylate Synthase האנזים (זרז) המהווה את אתר הפעולה של תרופת 5-FU . רמות גבוהות של האנזים TS מרמזת על עמידות לתרופת ה- 5-FU בגידולי שד ומעי גס. P53- חלבון המעורב בבקרת חלוקת התא ובנוסף להיותו מדד פרוגנוסטי מהווה מדד ליעילות הטיפול בתרופות ממשפחת ה-Taxens. ביופסיה biopsy ביופסיה היא שם כולל להליך בו לוקחים דגימת תאים מהשד לצורך אבחון האם הממצא החשוד הוא שפיר או סרטני. עצם המחשבה על הצורך בביופסיה עלולה להיות מדאיגה אך זכרי שכ- % 80 מהגושים החשודים הם שפירים, ושביופסיה – על מגוון הטכניקות הקיימות לביצועה - היא עדיין הדרך היחידה לקבל אבחנה מדויקת של סרטן השד. קיימות מספר שיטות לביצוע ביופסיה, החל מהליך ניתוחי פתוח והמשך בשיטות חדשניות במינימום פולשנות. גורם חשוב המשפיע על השיקול באיזו שיטת ביופסיה לבחור הוא האם הגוש נמוש ( בר מישוש ) או לא. חשוב שתכירי את כל האופציות הקיימות כדי שתוכלי לדון עם הרופא המטפל איזו מהן תתאים לך. כאשר הגוש המאובחן הוא נמוש וצריך לקבל אישור אם הוא ממאיר או שפיר משתמשים בדרך כלל בטכניקה של ביופסית מחט דקה – FNA Fine Needle Aspiration , או בטכניקת טרוקאט – Trucut ( הנקראת גם ביופסית ליבה\מחט – core\needle biopsy ). FNA נותן בעיקר את התשובה האם הגידול הוא סרטני או לא, בעוד שטכניקת הטרוקאט מאפשרת בנוסף גם את האפיון של הגידול ובדיקת קולטנים ( רצפטורים ). ביופסית מחט דקה ( FNA – Fine Needle Aspiration ) שיטת ביופסיה בה שואבים מהגידול נוזל באמצעות מזרק ומחט מאד דקה. הנוזל שהוצא נבדק במיקרוסקופ . קבלת התוצאות אורכת כשבוע ימים ( אלא אם הבדיקה מתבצעת במרפאת שד בה מתקיים התהליך כולו ביום אחד ). אין צורך בהרדמה וביצוע הבדיקה אינו מחייב חדר ניתוח . יתרון נוסף של FNA הוא שאם מתברר שהגוש הוא ציסטה , אשר מלבד במקרים נדירים נחשבת לגוש שפיר, ניתן לשאוב את הנוזל ולהמשיך במעקב הרפואי מבלי שיהיה צורך בניתוח. גם אם הציסטה חוזרת ניתן לחזור ולשאוב את הנוזל. אם מתברר שהגוש אינו ציסטה ישמש ה- FNA לשאיבת תאים מנוזל הגידול שיובאו לבדיקת מיקרוסקופ. התוצאה המתקבלת מעידה ברמת דיוק גבוהה האם מדובר בגידול ממאיר או שפיר. טרוקאט Trucut ( נקראת גם ביופסית ליבה/מחט core\needle biopsy) בבדיקה זו נעזרים במחט חלולה המופעלת בעזרת קפיץ לשם איסוף דגימת רקמה מהגוש החשוד. הרופא מחדיר את המחט מספר פעמים על מנת לאסוף כמות מספקת של דגימת תאים מהשד. הבדיקה מבוצעת בהרדמה מקומית במרפאה, ובעקבותיה יתכן ויהיה כאב בשד, ודימום מקומי החולף עם הזמן. הביופסיה אינה מחייבת תפרים ולאחר סיומה ניתן ללכת הביתה. דגימות הרקמה נשלחות לבדיקה פתולוגית. שתי השיטות נחשבות יעילות לאישור או שלילה של ממאירות הגידול, אך מכיוון שקיימת אפשרות של % 10 - % 5 לטעות באבחון , ובמקרים בהם שתי הבדיקות לא מראות על ממאירות, יתכן והרופא ישקול גם ביצוע ביופסיה פתוחה. ביופסיה פתוחה/ניתוחית ( open\surgical\incision biopsy ) עד לפני זמן לא רב זו הייתה ההמלצה השגרתית של הרופאים לביצוע ביופסיה. ביופסיה פתוחה מחייבת ביצוע בחדר ניתוח, הרדמה (מקומית או כללית), ותפרים – כלומר ניתוח לכל דבר. במקרים בהם הגוש החשוד אינו ניתן למישוש או שהאזור החשוד קטן מאד יהיה צורך בהליך דו שלבי : בשלב הראשון יתבצע זיהוי אזור הממצא החשוד באמצעות טכנולוגיה הנקראת ביופסיה "ממקמת" (Biopsy Localisation ) . בשיטה זו מחדירים חוט מתכת דק אל האזור החשוד בשד. חוט המתכת מונחה למקום המתאים בעזרת אולטרסאונד או ממוגרפיה. החוט מקובע בזהירות ונשאר במקום עד לביצוע הניתוח, על פי רוב באותו יום. בשלב השני המנתח מבצע חתך בשד ומסיר את הגוש או חלק ממנו ושולח את הדגימה לבדיקה פתולוגית. את החתך תופרים וחובשים. לרוב תהליך ההחלמה מניתוח כזה הוא מהיר יחסית. ביופסית חתך קפוא Frozen Section Biopsy/Histology שיטה לבדיקה פתולוגית מהירה של רקמה במהלך הניתוח כדי לקבל אבחנה מיידית כאשר יודעים שיש גידול ורוצים הוכחת ממאירות ב- % 100 . נכון להיום ביופסית החתך הקפוא אינה מקובלת, בעיקר בעקבות אכיפת חוק זכויות החולה הקובע את זכותה של המטופלת להתעורר מההרדמה, לשקול את כל האפשרויות העומדות בפניה ורק אז לקבל החלטה שקולה ולחתום על טופס ההסכמה לניתוח. חשוב על כן שלפני ביצוע ביופסיה תשאלי האם נשקלת אופציה של ביצוע חתך קפוא ( Section (Frozen . שיטות ביופסיה במינימום פולשנות במצבים בהם רואים את הגוש בסריקת ממוגרפיה אך לא ניתן למשש אותו נעזרים באמצעי דימות מונחות מחשב על מנת לזהות אותו. זיהוי מדויק של האזור החשוד מאפשר למנתח לבצע חתך מינימלי, מבלי לפגוע ברמת הדיוק ותוך הפחתת הסיכון להיווצרות סיבוכים. שתי השיטות המוכרות לביצוע הדמייה של השד לביופסיה עם פולשנות מינימלית הן : ביופסיות סטראוטקטיות (בשימוש בכ- % 40 מהמקרים) הנעזרות בממוגרפיה ( קרני רנטגן ) על מנת לזהות תופעות חריגות בשד. בעת הביופסיה הנבדקת שוכבת על הבטן על גבי מיטה מיוחדת, כאשר השד בולט כלפי מטה דרך חור מיוחד במיטה. השד לחוץ בין לוחות על מנת למנוע תנודות במהלך הבדיקה. המיטה מחוברת למחשב המפיק תמונות רנטגן מפורטות של התופעה החריגה אותה עומדים לבדוק בביופסיה. בהנחיית התמונות המתקבלות הרופא נעזר באחד מאמצעי האיסוף שפורטו לעיל על מנת להוציא דגימות מהאזור החשוד. ביופסיה על בסיס אולטראסאונד (בשימוש בכ-% 60 מהמקרים ) המבוססת על גלי קול. במהלך הבדיקה האישה יושבת זקוף או בהטייה והרופא אוחז בחיישן המחובר למחשב בידו ומעביר אותו מעל גבי השד הלוך וחזור. בצורה זו מתקבלות הדמיות ברורות של רקמת השד החשודה . הדמיות אלו מסייעות בידי הרופא להחדיר לשד את אחד מהטכניקות לאיסוף דגימות שפורטו לעיל כדי להוציא דגימה לבדיקה. ביופסיה בטכנולוגית ממוטום – Mammotome (שאיבה-ואקום) בטכנולוגית הממוטום הביופסיה כרוכה בהחדרה חד פעמית של גלאי ישירות לאזור החשוד בשד אשר התגלה בממוגרפיה או בבדיקה ידנית (בניגוד להחדרות חוזרות הנדרשות בעת ביצוע ביופסיה בטכנולוגיות הנפוצות). הביופסיה מתבצעת בהרדמה מקומית, דרך חתך זעיר וללא צורך בתפרים . הרופא מנחה את הגלאי בעזרת אולטראסאונד או מערכת סטראוטקטית. בתוך השד שואבת מערכת הממוטום דגימה מהגידול, וזו נשלחת לבדיקה. לעתים רחוקות ובמקרה של גידול מאד קטן הממוטום מסיר את כל הממצא, אך בכל מקרה זה אינו מהווה תחליף לטיפול אונקולוגי. בנוסף לכך, בטכנולוגית הממוטום ניתן להשאיר בשד סמן זעיר המציין את מקום לקיחת הדגימה, למקרה שיהיה צורך בניתוח בהמשך. טכנולוגיה זו יכולה להתאים לנשים עם גידול קטן מ- 5 . 1 ס"מ, נשים עם שתל, ונשים עם רקמות צפופות ופיברואידיות. כמו כן משמשת הטכנולוגיה לאישוש אבחנה לא מוחלטת שהתקבלה מביצוע ביופסית ליבה\טרוקאט. זמן ביצוע הביופסיה בממוטום הוא פחות משעה. הממוטום יעיל גם ללקיחת דגימה מהסתידויות. טכניקה זו כבר נמצאת בשימוש במספר רב של בתי חולים בישראל, כנגד התחייבות כספית (טופס 17 ) שיש לקבל מקופת החולים המבטחת. ביופסית "בלוטת הזקיף" Sentinel Node Biopsy טכניקה חדישה לבדיקת מידת התפשטות הסרטן לבלוטות הלימפה. מזריקים לשד ליד הגידול כמות קטנה של חומר רדיואקטיבי ו\או חומר צבע. הנוזל מתפשט לכיוון בלוטות הלימפה וצובע את הבלוטה הראשונה ( "בלוטת הזקיף"). בלוטת "הזקיף" מנקזת את הנוזל הרדיואקטיבי ואת הצבע המגיעים מהגידול. ניתן לאתר אותה בעזרת חיישן לרדיואקטיביות ( מונה גייגר) או בעזרת הצבע. לאחר שבלוטת "הזקיף" אותרה לוקחים ממנה לפעמים דגימה לבדיקה פתולוגית מהירה בזמן הניתוח. במידה והבלוטה אינה נגועה משמעות הדבר שכל בלוטות הלימפה תקינות והניתוח מסתיים בשלב זה. אך אם בלוטת הזקיף נגועה אין מנוס מלבצע כריתת בלוטות לימפה, בהמשך לניתוח בשד. טכניקה זו עדיין אינה מקובלת בכל המרכזים הרפואיים וביצועה דורש מיומנות מקצועית רבה. ממוגרפיה צילום רנטגן של השד המבוצע במטרה לאתר גושים חשודים. השד נלחץ בין שני לוחות מיוחדים והצילומים מבוצעים מזוויות שונות. לחיצת השד גורמת לאי נוחות ולעתים אף לכאב אך מדובר בפרקי זמן של שניות בלבד. סריקת ממוגרפיה מתבצעת ברמת קרינה נמוכה ( מנת הקרינה הממוצעת המקסימלית לשד מחשיפה אחת נעה בין MGY1 ל- MGY 3) . תוצאות הבדיקה מתקבלות על גבי פילם ומומלץ לשמור אותן כדי שניתן יהיה להשוותן עם תוצאות סריקות ממוגרפיה בעתיד. על פי הנחיות משרד הבריאות צריך כל מכשיר ממוגרפיה להיבדק טרם אישורו בבדיקה מקיפה של בקרת איכות. כמו כן חייבים לבצע בדיקה תקופתית לבקרת איכות כל שישה חודשים. צוות מכון הממוגרפיה חייב לבצע ביקורת חודשית של איכות התמונה וביקורת יומית של תהליך הפיתוח. אין להפעיל יחידת ממוגרפיה אלא בניהולו, אחריותו ונוכחותו של רופא מומחה ברדיולוגיה, שהתמחה במכון ממוגרפיה מוכר במשך חצי שנה לפחות. מפעיל המכשיר חייב להיות טכנאי רנטגן מוסמך אשר עבר הכשרה מיוחדת לצורך בדיקות ממוגרפיה. בישראל זכאית כל אישה מגיל 50 עד 74 לסריקת ממוגרפיה אחת לשנתיים במסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי. במידה והאישה נמצאת בקבוצת סיכון לסרטן השד, או קיימות סיבות רפואיות אחרות, יומלץ על ביצוע ממוגרפיה גם בגיל צעיר ו\או מבוגר יותר, ולעתים קרובות יותר. ממוגרפיה אינה שיטת אבחון מומלצת לנשים צעירות בגלל הצפיפות הגבוהה של רקמת השד אצלן אשר אינה מאפשרת אבחנה. לנשים בגיל הפוריות מומלץ שלא לבצע ממוגרפיה במועדים קרוב לפני או אחרי המחזור היות ובמועדים אלו רקמות השד נפוחות ורגישות והכאב הכרוך בביצוע הממוגרפיה יהיה גודל יותר. ממוגרפיה דיגיטלית טכנולוגית הממוגרפיה הדיגיטלית, המשלבת טכנולוגיות מחשוב מתקדמות עם הטכנולוגיות הנפוצות של צילומי רנטגן וממוגרפיה, צפויה להביא לשיפור ניכר באבחון מוקדם של סרטן השד. במקום קבלת הדמיה על גבי פילם המידע נאסף בצורה אלקטרונית והוא מאוחסן בצורה מצטברת ישירות במחשב. בממוגרפיה דיגיטלית ניתן גם להתאים ולכוון את המכשירים המשמשים לביצוע הבדיקה למבנה הספציפי של השד אותו בודקים, וזאת לעומת כוונון אחיד של עוצמת וסוגי קרני הרנטגן המאושרות לשימוש בממוגרפיה הנפוצה. עובדה זו חשובה מכיוון שקיימים הבדלים רבים וניכרים בהרכבים, בגודל, ובמבנה של השדיים אצל נשים שונות. ניצול המינון האופטימלי של אנרגית קרני רנטגן לכל אישה בהתאמה משפר משמעותית את איכות הדימות המתקבל, תוך שמירה על רמת קרינה מינימלית. גם מבחינת פענוח התוצאות מבשרת הממוגרפיה הדיגיטלית שיפור משמעותי. בממוגרפיה הנפוצה פענוח התוצאות מתבצע על ידי הרופא – גורם אנושי הבודק בעין את הדימות המתקבל. תוצאות ממוגרפיה הן פעמים רבות ממצא מורכב ולא חד משמעי. כאשר בדיקת הממצאים מבוצעת על ידי מחשב היא נעשית בצורה מפורטת ושיטתית והדיווח מתקבל מיידית. בצורה כזו יכולים הרופאים המומחים להתמקד רק על הממצאים החשודים ולייעל את עבודתם. יתרון נוסף של הממוגרפיה הדיגיטלית הוא המידע המצטבר הניתן לאחסון ולאחזור בצורה דיגיטלית. בכך המידע זמין בכל עת, ניתן לאתרו בקלות ולהעבירו ולהעתיקו באמצעים אלקטרונים לפי הנדרש. ממוגרפיה לנשים עם שתלים אצל נשים שעברו ניתוחים קוסמטיים או שיחזורי שד עם שתלי סיליקון או שתלי סיילין (מים פיזיולוגיים) עלולות להתעורר בעיות כאשר יש צורך לבצע ממוגרפיה. בעיה ראשונה היא בסיכון לפיצוץ השתל עקב הלחץ המופעל עליו במהלך ביצוע ממוגרפיה. בעיה נוספת היא בעצם הקושי באבחון היות והשתל "חוסם" את סריקת הממוגרפיה ולא ניתן לראות איזורים בשד ה"מוסתרים" על ידו. האלטרנטיבה המומלצת לבדיקת שד אצל נשים עם שתלים היא באמצעות MRI . הבעיה העיקרית עם בדיקה זו היא מחירה הגבוה והעובדה שהמכשיר אינו זמין בכל מרכז רפואי. אצל נשים בגילאים בהם לא נדרשת ממוגרפיה ניתן להתגבר על הבעיות על ידי בדיקה אצל כירורג שד , ואם צריך - לבצע סריקת אולטרסאונד שאינה מאיימת על השתל וניתן באמצעותהלהגיע לכל ריקמת השד. כאשר נדרש ביצוע ממוגרפיה, אם עקב גיל האישה ואם עקב השתיכותה לקבוצת סיכון, יש להתיעץ על כך קודם כל עם הכירורג המטפל וחובה לדווח מראש לצוות המבצע את הבדיקה על עובדת קיום השתל. במקרים כאלו מבצעים צילומי ממוגרפיה הנקראים Eklund Views או ID-Implant Displacemen Views . לביצוע צילומים אלו מזיזים את השתל כנגד דופן בית החזה ומביאים את השד קדימה, מלפני השתל. בצורה כזו ניתן לצלם בצורה טובה יותר את החלקים הקדמיים של כל שד. מידת ההצלחה של צילומים כאלו תלויה בסוג השתל ובמיקומו – ההצלחה הרבה ביותר היא עם שתלים הממוקמים מאחורי שריר בית החזה, אך כיום כמעט ואין מבצעים ניתוחים מסוג זה. ממוגרפיה בשיטת אקלונד מבוצעת במכונים מתמחים בלבד. גלקטוגרפיה (דקטוגרפיה) Galactography (Ductography) גלקטוגרפיה או דקטוגרפיה היא טכניקה של ממוגרפיה בה משתמשים להערכת משמעותה של הפרשה דמית הבאה מהפטמה - הפרשה חלבית, צהובה או ירוקה, אשר בדרך כלל אינה קשורה לסרטן השד. הסיבה השכיחה ביותר להפרשה מהפטמה היא גידול שפיר הקרוי פפילומה. פחות מ- 10% מהמקרים של הפרשה לא-תקינה קשורים לסרטן השד. בבדיקה מכניסים קטטר קטנטן לתוך תעלת החלב המפרישה ומזריקים כמות קטנה של חומר ניגוד ( צבע ). לאחר מכן מבצעים צילומי ממוגרפיה נוספים. כדי שניתן יהיה לזהות את הנקב שדרכו תוחדר צינורית ההזרקה צריכה להיות הפרשה בעת ביצוע הבדיקה. אם תוצאת הגלקטוגרפיה אינה תקינה, יומלץ על ביופסיה ניתוחית. יש נשים המדווחות על הרגשת "מלאות" בזמן הבדיקה, אולם אין מדובר בכאבים חדים. מרקרים Markers בדיקת מרקרים היא בדיקת דם בה מודדים סמנים לסרטן. שני סמנים לסרטן השד הם CEA ו- CA 15-3. בד"כ רמת הסמנים האלה גבוהה אצל נשים עם סרטן שד גרורתי. מכיוון שרגישות הבדיקות אינה גבוהה בדיקות אלה שימושיות פחות לשלבים מוקדמים של סרטן השד. הרמה הנורמלית של CEA היא פחות מ- 5 ng/ml. רמה של 5-10 ng/ml מציינת עלייה מתונה, ורמה מעל 10 ng/ml מציינת עלייה גבוהה. עלייה ברמת ה- CEA עשויה להצביע על הישנות הסרטן או קיום גרורות. יחד עם זאת, רמת ה- CEA עשויה להיות גבוהה גם במצבים שאינם סרטניים, לדוגמא: אולקוס בקיבה, פוליפים במעיים וסיבות נוספות. מסיבה זאת, ישנם כיום אונקולוגים שאינם משתמשים בבדיקות מרקרים, שכן לעיתים הבדיקות מעוררות חרדות מיותרות. הסמן CA 15-3 הוא סמן נוסף לסרטן השד. הרמה הנורמלית של CA 15-3 היא פחות מ- 40 UI/ml. רמה של 40-60 UI/ml מציינת עלייה מתונה, ורמה מעל 60 UI/ml מציינת עלייה גבוהה. הסמן אפקטיבי בעיקר במעקב אחר סרטן שד גרורתי. ברוב המקרים אין משתמשים ב- CA 15-3 ככלי בלעדי להערכת סרטן שד גרורתי, אולם הוא יכול להוות אמצעי עזר נוסף המאפשר לדעת אם חולה מגיבה לטיפולים שהיא מקבלת. סיטומטריה של די.אן.אי DNA Cytometry סיטומטריה היא התהליך בו סופרים ומודדים את התאים . בסיטומטריה של די.אן.אי מודדים את הדי.אן.אי של הגידול בשד כדי להעריך את מידת התוקפנות הצפויה של הגידול. יש שתי שיטות מקובלות לביצוע סיטומטריה של די.אן.איי. האחת נקראת פלו-סיטומטרי flow cytometry , ועל פיה נעזרים בלייזרים ובמחשבים כדי למדוד את רמת הדי.אן.אי בתאים הסרטנים הצפים בתוך נוזל כנגד קרן לייזר. השיטה השניה נקראת אימאג' סיטומטרי image cytometry ולביצועה נעזרים במחשבים על מנת לנתח דימויים דיגיטליים של התאים מתוך שיקופית של מיקרוסקופ. בשתי השיטות מודדים את כמות המטען הגנטי שבתוך התאים – די.אן.איי. פלוידי DNA Ploidy - שהוא הסמן (מרקר ) אשר מסייע לצפות את קצב ההתפשטות של הגידול. סריקת "טי" ( מיפוי בסריקה ) T - SCAN בסריקת T מודדים זרמים ביו-חשמליים בתדרים נמוכים על מנת לקבל תמונות של "עכבות מתח" (electrical impedances ) של השד בזמן אמת . במקרים בהם הרופאים אינם יכולים להחליט על הצורך בביצוע ביופסיה רק על בסיס תוצאות הממוגרפיה משמשת בדיקת ה-T Scan ( הנקראת גם EIS – Electrical Impedance Scanning ) כלי עזר להגיע להחלטה, בשילוב עם שיטות סריקה ודימות מוכרות כמו ממוגרפיה אולטראסאונד וביופסיה. מדובר בבדיקה חדשנית שקבלה את אישור מנהל המזון והתרופות בארה"ב ( FDA ) רק ב- 1999 ועדיין אינה בשימוש נפוץ ברחבי העולם. מכיוון שהשיטה מבוססת על סריקת השינויים החשמליים הקשורים בתאי הסרטן ( וזו שיטת דימות שונה לחלוטין מזו של הממוגרפיה ), ניתן בעזרתה לזהות גידולים שאינם ניתנים לאבחון באמצעות ראיה רדיולוגית ( ממוגרפיה ) . במקרה של תוצאה חיובית, ומכיוון שתוצאות סריקת ה- T עלולות לפעמים להיות שגויות ( כלומר להעיד על הימצאות גידול סרטני במקום שאין), מומלץ לבצע פענוח נוסף של הממוגרפיה או אולטראסאונד על מנת לאשש את האבחנה. החוקרים מאמינים שלקבלת תוצאות בדיקה שגויות יש קשר למצב ההורמונלי של הנבדקת, ומשום כך מומלץ לבצע את הבדיקה בשבוע השני לאחר תחילת המחזור. בניגוד לאולטראסאונד, סריקת T יעילה במיוחד באיתור גושים קטנים מאד ( פחות מ- 1 ס"מ, ואפילו בגודל 1 מ"מ ). תהליך הבדיקה אורך כ- 15 – 10 דקות והתוצאות מתקבלות בזמן אמת. ביצוע הבדיקה אינו כרוך בכאבים או אי נוחות כלשהי. הבדיקה אינה מומלצת לנשים עם קוצב לב ולנשים הרות. בעתיד צפויה סריקת ה- T לשמש גם ככלי מעקב לנשים במהלך הטיפול נגד סרטן השד או אחריו, במקרים בהם ביצוע ממוגרפיה אינו מומלץ. סריקת פאט PET (Positron Emission Tomography) בבדיקה זו עוקבים אחר התהליך המטבולי של התאים ובכך מזהים תאים סרטנים המאופיינים בקצב גידול מהיר יותר מזה של תאים ברקמה נורמלית. לביצוע הסריקה מזריקים fluorodeoxyglucose (FDG) , מעין סוכר המאופיין בכך שהוא מתעכל בקצב מהיר במיוחד על ידי תאים המתחלקים בקצב מוגבר (תאי סרטן). זו בדיקה איזוטופית כך שיש חשיפה לקרינה, אך לא מסוג מסוכן. מידע מקיף יותר ניתן למצוא בפרק על סריקת פאט באתר. מחקרים מוקדמים הראו שהשימוש בסריקת PET סייע לאבחן % 90 - 70 מהגידולים הממאירים ומחלות גרורתיות, אך השיטה נמצאה כפחות יעילה מממוגרפיה באיתור גידולים קטנים. נכון לנובמבר 2002 סריקת PET בישראל בהקשר לסרטן השד מתבצעת רק במקרים של סרטן שד גוררתי וגם אז זו אינה נחשבת לבדיקה שגרתית. הרחבת השימוש בבדיקה זו נמצאת בדיונים להרחבת סל הבריאות לשנת 2003 . גרסה של סורק בטכניקת PET מיוחד לשדיים נמצאת בפיתוח, אך מחיר הסורק צפוי להיות יקר בהרבה משל זה המשמש לביצוע ממוגרפיה ( נכון למאי 2002 מחיר הבדיקה 4000 ₪ ) . כיום הבדיקה כלולה בסל הבריאות רק לגבי סרטן ריאות, מלנומה, וסרטן מעי גס, וגם במקרים אלו רק בהתוויות ספציפיות, בדרך כלל בשלב בירור לפני ניתוח. פנאומוסיסטוגרפי Pneumocystography בדיקה שמטרתה לקבוע האם ציסטה בשד היא "ציסטה מורכבת" ( (Complex Cyst, כלומר באיזו מידה תכולת הציסטה היא נוזלית בלבד או שהיא כוללת גם רקמה מוצקה. במהלך הבדיקה מחדירים אויר לציסטה לאחר שאיבת הנוזל מתוכה ובודקים אותה באמצעי דימות – ממוגרפיה. בצורה זו ניתן לאבחן בצורה טובה יותר את הרכב דפנות הציסטה ובהתאם לכך להחליט על המשך הטיפול. רצפטורים (קולטנים ) Receptors בדיקה זו מבוצעת על מנת לדעת האם הגידול רגיש לרמות האסטרוגן והפרוגסטרון אשר בגוף. אם הגידול רגיש להורמונים אלה, פירושו של דבר שהוא זקוק לאסטרוגן או לפרוגסטרון על מנת שיוכל להמשיך ולהתפתח. הבדיקה מבוצעת על ידי הפתולוג במעבדה. במידה והגידול אכן תלוי-הורמונים , הוא מתואר בדו"ח הפתולוגי כגידול חיובי-לאסטרוגן (estrogen-positive) - ובקיצור ER+ - או כגידול חיובי-לפרוגסטרון (progesterone-positive) - ובקיצור PR+ . במידה ותוצאות הבדיקה הן חיוביות המשמעות היא שניתן לטפל במחלה באמצעות טיפולים הורמונלים. דירוג היסטולוגי Histologic Grading היסטולוגיה היא מדע הרקמות. הפתולוגים נוהגים לדרג את הגידולים הסרטניים כדי להתאים את הטיפול הנכון לגידול הספציפי ולהעריך את התגובות הצפויות לטיפול. הדירוג מתבצע לפי הפרמטרים הבאים : קצב ההתחלקות של התאים ( cell mitosis ) , יצירת מבנים טובולריים tubule formation or tubular structures – והשוני בתצורת וגודל הגרעינים בתוך תאי הסרטן "nuclear pleomorphism . לכל אחד מהפרמטרים הללו מוענק דירוג בין 1 ל- 3 , כאשר 1 הוא הנמוך ביותר ו- 3 הגבוה ביותר. לקבלת הדירוג הכללי מסכמים את הדירוגים של כל הפרמטרים ביחד. דירוג סופי שמספרו 1 מתייחס לגידול ממוקד שתאיו אינם גדלים במהירות וסיכויי ההחלמה ממנו גבוהים. דירוג סופי שמספרו 3 מתייחס לגידול מפושט ותוקפני . אנו מקוות שהמידע עוזר . בברכה, צוות אחת מתשע