טרשת פקעיתית מוקדית מקטעית

אם אתה ברמיסיה בערך מגיל 18 שנים לפי מה שהבנתי מהשתלשלות המקרה כפי שתארת הסיכוי שתהיה כעת התלקחות הוא נמוך אבל אף פעם לא 0.. כמובן שאם הפסקת את הסלפסט רק לאחרונה כדאי להמשיך לבדוק שתן פעם בחודש או משהו דומה בתקופה של החדשים הקרובים. בכל מחלה רצינית ובפרט עם חום לבדוק בכל מקרה שתן לגבי הסוכיה אם זה MINIMAL CHANGES או FSGS אני מבינה שלא בוצעה ביופסיה כי הגבת מהר וזה בדיוק ממה שנכון. שם המחלה לא חשוב ברגע שיש תגובה לטיפול. זה מספיק

שאלה ראשונה: דיווחים בספרות הרפואית על מטופלים עם התלקחויות תכופות שהגיבו לקורס טיפולי בMMF מחציתם נשארו ברמיסיה ממוצעת של 33 חודשים . במקרה של התלקחות נוספת יש אופציות טיפוליות נוספות . שאלה שניה. כל עוד יש תגובה טובה לטיפול (זאת אומרת שאתה נכנס מהר לרמיסיה) זה לא ממש משנה. האררסנל הטיפולי דומה והפרוגנוזה הכילייתית מצוינת.

ודאי מקובל לעשות 3 ניסיונות איני מכיר קשר להתקף לב כלל וכלל כן קשר לסרטן הקיבה מוזמנים להמשיך להתייעץ ולהתעדכן בעמוד הפייסבוק שלי : " ד"ר מיכאל ויינפאס – רופא מומחה " ד"ר מיכאל ויינפאס, רופא מומחה , בוגר אונ ת"א רפואת משפחה, גמילה מעישון, תזונה טבעית ,צמחי מרפא, תוספי מזון דיקור אוזן לגמילה מעישון וירידה במשקל מרפאת מומחים, ביאליק 13, רמת גן תורים למבוטחי מכבי לשירותי רפואת משפחה : 036738090 או דרך אתר מכבי באינטרנט תורים לייעוץ פרטי : באתר www.refoua.co.il ד"ר מיכאל ויינפאס אתר www.refoua.co.il עמוד פייסבוק : ד"ר מיכאל ויינפאס – רופא מומחה ( רצוי לעשות לייק לעמוד ) ראן צמחים [email protected] סיסמא michael395 מרכז הזמנות [email protected] ליעוץ [email protected] לציין גם מינון לרוב 5 עד 10 מל 3 פעמים ביום. רוב הבקבוקים הם 100 מ"ל מספיק לכ 12 ימים. כפית = 50 טיפות המוצרים נמצאים בחכמת האדמה בקינג גורג מגיל חצי שנה אפשר סירופים עבור כאבי בטן – בלזם, פרוביוטיקה, אגוז שחור פיטומיצין – חיזוק ראישילד – לעצבנות בלזם ירושלמי – לימוש פנימי וחיצוני . שרפים + נוגדי זיהום, גם לגרגור חליטה לכאבי בטן – פיליפנדולה + גמומיל 100 גרם גם עוצר שלשולים קופטיזיו – לקנדידה הליקובקטר להרזייה – למינריה – שפעול תריס שומר – ויסות תאבון חומעה – כבדי Sweeedish bitter - עבור IBS ועצירות גונודרמה – טובה לסינדרום X קפסיקום – למריחה עם כפפור כמו טייגר אבל המקורי ברא [email protected] הזמנות [email protected] תמיכה [email protected] רבקה מסר מכירות http://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-3962334,00.html thttp://www.clalit.org.il/HE-IL/Guides/medicines.htm מומחיים: נוירולוג – אלעד ברוך – 037519939 זיהומיות ד"ר גלעדי- 6106666 מס 20552 פסיכיאטריה – ד"ר לייב ד"ר מיכאל קרסנושטיין- 0523437446 ד"ר לון יועצת – 037614009 אורטופד – ד"ר רוזן בינימין בני ברק כירורג – וליאן אדריאן 0526661234 – אסותא רמת החיל . עור - ד"ר פלובסקי פליקס ד"ר פה ולסת קרוסקי 035117482 פרופסור טננבויום טלפון 5735027 כתובת בן גוריון 182 כירורג גלי דם ד"ר סילברברג ארלוזורוב 4 6101135 מרפאת נארא 0357111 זבוטינסקי 155 דופלר קרוטידים ימי ראשון שני וחמישי 6:30-11:30 ימי שלישי ורביעי 7:00-12:00 אנמנזה: קודם להתמקד בתלונה עיקרית באבחנה מבדלת- לחשוב מה דחוף, מה חשוב, מה שכיח לשאול שאלות לפי אבחנה מבדלת שכדאי לרשום בצד. בן כמה, מוצא, מצב משפחתי, עם מי גר בבית, במה עוסק, מחלות עבר, אשפוזים בעבר, תרופות קבועות, אלרגיות, ניתוחי עבר, מעקב רפואי לאחרונה? מחלות במשפחה מה עשה בצבא ? הרגלים: מעשן, אלכוהול, סמים, ספורט חשוף לאלימות? יחסי מין? בנזוג קבוע? דיכאון? ילדים:התפתחות פסיכו מוטורית ומינית בבני נוער- לשאול על אלימות, סמים, יחסי מין ב MI – לשאול אם היו סימני אי ספיקת לב בזקנים- לשאול על חום, חבלה,דיכאון ילוד- אפגאר, צהבת, מחלות באם ובאב, הריון ולידה, הריון מתוכנן? מאז שנולד- אי שקט? הנקה יציאות, בית מאורגן לקבלת התינוק? כלכלית גם. צריך ס"ד עם רטיקולוציטים, אפשר להניק מבילירובין 12 ומטה, דיכאון/סלו של אחרי לידה לפי שאלון אדינבורג תמיד להציע תמיכה מעקב, הפניה ליעוץ בכאב: מה מקל מה מחמיר מתי ביום מעיר משינה? קשור לאוכל? מגמה? בא והולך מחמיר? סוג הכאב סימנים נלווים, סיפור משפחתי/היסטוריה שקשורים בישור בשורה מרה: מודל הספייק SPIKE סטינג של חדר שקט מתאים עדיף שיהיה עוד אדם שמעותי עבור החולה בחדר, ואם אל להזמין עו"ס/פסיכו' מילת הקדמה של הכנה: " אני מצטער , יש לי בשורות לא טובות ." הדרגתיות אחכ לברר מה יודע ומה מבין , " מה הבנת מהבדיקות ?" לא צריך לומר את כל האמת בת אחת , לתת להם לשאול ולענות . " כמה אתה רוצה לדעת ? " מסירת מידע הדרגתית לבדוק שהבין לא מושגים רפואיים, לקרוא למחלה בשמה לעשות reinforcement לתגובותיו אימפטיה אפשרות להביע רגש, לתת זמן לתגובה בירור ראשוני של מקורות תמיכה לסגור על תוכנית מעקב, להשאיר אינפורמציות לעוד ביקורים לא הכל בת אחת לתת תקוה לעתיד (ילדים שלא מסכימים לספר לאם – לשאול האם בנוכחותם מה רוצה לדעת מסרבים ?- ועדת אתיקה ) על בדיקה גופנית: כללי: בדיקת הכרה, מראה כללי, כח"צ, מצב תזונתי, לבוש סימנים חיוניים: ל"ד, דופק, חום, סטורציה, מספר נשימות לדקה מצב נשימתי: מס' נשימות, דיספניאה, תנוחה, שרירי עזר, כיווץ שפתיים מצב פרפוזיה: לחיצה על הציפורניים- צבע חוזר תוך 2 שניות ראש: מישוש קרקפת, סימנים מנינגיאלים, סינוסים, לחמיות,אישונים ותגובתם לאור, שדה ראייה, CONVERGENCE, תנועות עיניים - C 3 4 6 בלוטות לימפה: בלוטות סבמנדיבולריות, סבמנטליות (מתחת לסנטר מרכזי ) אקססוריות (בצוואר ) Infra- supra- clavicular occipital לוע- שקדים, uvula מרכזי, gag reflex glassopharyngeal-- אומר aaa וחיך עולה תחושה בפנים- C5 תנועות פנים ומימיקה- C7 תיירואיד רגישות וקרפיטוס ב TMJ צוואר: JVP ורפלקס הפטי, מודדים ב 30 מעלות, אנך מהסטרנום ומהוריד. מותר עד 3-4 KOSMO SIGN- ה JVP עולה ב INSPIRIUM קרוטידים- אוושות, שימוש בשרירים אקססוריים, קנה מרכי- מישוש עם 2 אצבעות מלמעלה למטה לב: ב 30 מעלות, הסתכלות, מישוש האפקס עם היד ואח"כ הואצבע- רב"צ 4-5 מידדלביקולרי בהאזנה, גם הטייה קדימה ושמאלה ב inspirium יש פיצול של A2 S2 עבור אוושות שהן LOW PITCH , M3 S3-4- פעמון דפקים – brachial radial ulnar femoral popliteal - dorsalis pedis –gav haregel tibialis posterior ריאות : כיחלון מרכזי/פריפרי, שרירי עזר, CLUBBING, האזנה לראיות – קודם לבקש להתשעל צניחת כבד ב COPD בקולות וסיקולריים ה INSP ארוך מה EXP לא כן בקולות ברונכיאליים פרמיטוס- בפנומוניה יש ברונכופוניה שאומר EEE ונשמע AAA בטן: לקפל רגליים הסתכלות – צלקות, סטריה, פריחה, הרניה, קפוט מדוזה האזנה- ניע RLQ דפקים: אאורטלי, רנליים,איליאק,פמורל כבד- מישוש, להכניס יד כשחולה ב INSP עד 4 ס"מ מתחת לקו הצלעות (6-12 ) טחול – טראובה – ממדילי ללטרלי. לשכב על צד ימין עם רגליים מכופפות מישוש שלפוחית ניקוש כילייתי, מישוש- יד בגב ויד מתחת לצלעות סימני פריטוניטיס- סימני רבאונד דפנס- לא רצוני גארדינג- רצוני ROSVING SIGN- לחץ משמאל כואב מימין PSOAS SIGN- שוכב על צד שמאל ומרים רגל ימין OBTURATOR SIGN- רוטציה של הרגל , כשהירך מכופפת אציטס- FLUID WAVE SHIFTING DULNESS מסמנים בקו גבול שבין עמום לטימפני, משכיבים על צד הסימון, מנקשים מלמטה למעלה וקו הגבול יעלה מפשעה: בלוטות לימפה, דפקים, הרניה PR- טחורים, פיסורה, היגיינה, טונוס, אמפולה, רגישות, מסה בפרוסטטה או רקטום, דם סמוי גפיים: בצקות כן/לא (לימפטי)PITTING 1-4 4 זה מעל הברך. סימני פקקת – רגישות בסובכים, HOMAN SIGN בברך מכופפת ודורסיפלקציה של כף הרגל. Stasis dermatitis א"ס עורקית, סימנים תרופיים- שיעור, ציפורן,חיוורון בעור ALLEN TEST: לשם בירור PATENTY OF ULNAR ARTERY לפני דקירה ב RADIAL A עושים אגרוף וסוגרים את 2 הדפקים- פתיחת היד=לבנה- שיחרור ה אולנר- יד אמורה להאדים בדיקת מפרקים : הסתכלות : סימני דלקת- אודם נפיחות, סימני טראומה, סימטריות, מנח HABERDEN NODE- הדיסטלי BOUCHARD- חלק אמצעי של אצבע Palpation- חום ורגישות מקומית, סימני נוזל תוך פרקי טווח תנועה- אקטיבי (חולה עושה ) ופאסיבי (רופא עושה ), קונטרקטורות, הגבלה בתנועה, יציבות מפרקים, malignement בין המפרקים. RA- דפורמציות פרוקסימליות OA- דפוורמציות דיסטליות הרחבה על בדיקת הלב: S1 –סגירת מסתם מיטרלי S2 - סגירת מסתם אאורטלי איוושה פיזיולוגית : לא – אפקס,max intensity, הולוסיסטולי כן - medium pitch סיסטולי פחות מ 3/6 בבסיב הלב, מופחת בולסלבה/עמידה ללא קולות נוספים ילדים- רווח בן צלעי שני משמאל- פולמונרי מיד סיסטולי, עם פיצול נורמלי של S2 מסתם נורמל עם זרימה מערבולתית MS: S1 מוגבר OS איוושה דיאסטולית. אפקס. הטייה. שמאלה וקדימה S1-S2-OS-DIASTOLIC RUMBLE MR: איוושה הולוסיסטולית באפקס HIGH , מקרינה לאקסילה, S3 AS: איוושה מיד סיסטולית, PP קטן, PULSUS PARVUS ET TARDUS - חמור בשטח מסתם פחות מ 0.75 או גרדיאנט מעל 40 - סינקופה, CHF, AP - אתרוסקלרוזיס גורם לסקלרוזיס AR: איוושה דיאסטולית, S2 מוגבר, PP ארוך, BOUNDING PULSE TR: איוושה הולוסיסטולית באפקס. מתגבר ב INSP. פחות מקרינה לאקסילה IHSS: BISFERIEUS BRISK CAROTID UPSTROKE PDA: איוושה מתמשכת עם systolic accentuatuion VSD: איוושה הולוסיסטולית בסטרנום שמאלי, high pitch :ASD איוושה סיסטולית בסטרנום שמאלי + פיצול קבוע של S2 PS: אישווה סיסטולית שמחמירה ב INSP MVP: ככל שהקליק מוקדם, שאז האיוושה ארוכה- חמור יותר יש דיספונקציה אוטונומית הטייה שמאלה כדי לשמוע: MS S3 S4 הטייה קדימה כדי לשמוע: איוושות אורטליות, HCM S3 – FLUID OVERLOAD S4- PRESSURE OVERLOAD ברגיל - הרמת רגליים/סקאווטינג- החזר ויריד עולה – איוושה מחמירה ולסלבה/עמידה – מפחית חזרה ורידית – איוושב מוחלשת ב IHSS – הפוך הולוסיסטולי – MR TR VSD מסתם ביולוגי – בגיל מתקדם או ב CI לקומדין מסתם מכני - כשיש תוחלת חיים ארוכה פיצולי קול : פיזיולוגי – ב INSP ב S2 RBBB- גם ב EXP וכן פיצול של S1. ASD- FIXED SPLITING LBBB- PARADOXICAL SPLITING- רק ב EXP בדיקת ריאות – הרחבה : הסתכלות : קנה מרכזי? CLUBBING ? מבנה בית חזה: חביתי – AP גדול מלטרלי – חסימתי. בחסימתי, ילדים. מספר נשימות לדקה – 14-20 יושב עם ידיים משולבות, פה פתוח TEST RESPIRATORY EXPENSION- 2 אגודלים ב T10 לומר לו לנשום, ולבדוק מרחק בין האגודלים – EXPENSION פרמיטוס - לומר 44, בולט באינטרסקפולרי, נעלם תחת הסרעפת. אם נשמע חזק מהרגיל=bronchophony eee נשמע aaa ניקוש- עמום – מים, קונסילודציה היפררזוננס/טימפני – אוויר האזנה - קולות וסיקולרים- אינספיריום גדול מאקספיריום קולות ברונכווסיקולרים - אינספיריום = אקספיריום. קולות ברונכיאלים - אקספיריום גדול מאינספיריום. קולות טרכיאלים - בצוואר לפני ההאזנה , לבקש להשתעל, כי הקולות יכולים להיות ע"ר הפרשות בד.נ.ע הקולות : סטרידור – ב INSP בד.נ. ע ע"ר חסימתי חרחורים ממקור עליון – RHONCHI זה שם גס. קרפיטציות – חרחורים עדינים בסוף ה INSP . שיערות בבית חזה עושות קרפיטציות. ללחוץ חזק. צפצופים – אקספירטורי. אם ממוקם – FB , גידול לא לפספס האזנה מתחת לשד ימני – RML PNEUMONIA CLUBING : DD: אדיופטי, ריאתי : סרטן ריאות, COPD, חוץ ראיתי: IBD מחלות כבד HIV APLA בדיקה נוירולוגית : CN: CN1 - אולפקטורי CN2- אופטיק. פונדוס. שדה ראייה. כל עין בנפרד. רופא וחולה מסתירים עין. ואז לסמן ב 4 ריבועים . CN2+ CN3=OCOLUMOTOR – צורה, גודל אישונים, השוואתם, תגובה לאור,NEAR RESPONSE CN3 CN4 –TROCHLEAR CN6 –ABDUCENT – תנועות עינייים, מיקוד,ניסטגמוס פטוזיס – בשיתוק CN3 CN5 - מוטורי- שרירי הטמפורל והמאסטר- להדק שיניים סנסורי - תחושה במצח, מתחת לעיניים,זוית הפה. עם קיסם CORNEAL REFLEX – צמר גפן לקרנית. גם CN7 CN7 – הסתכלות בעת מנוחה ובעת דיבור. אסימטריות . להרים גבות, לקמט מצח, לסגור עיניים חזק ולהתנגד, להראות שיניים עליונות ותחתונות , לחיייך, לנפח לחיים. צד קונטרולטרלי- סטיית פילטרום ואף צד איפסילטרי – חוסר מזולביאל פולד, פה שמוט( בחיוך ), עין לא נסגרת וגלגל עין עולה למעלה, השטחת הנזולביאל פולד CN 8 - אקוסטיק וסטיבולר. שמיעה אוויר/עצם, ניסטגמוס- צד נקבע לפי כיוון החזרה שהוא המהיר. CN9 –GLOSSOPHARYNGEAL CN10-VAGUS – קול צרוד,נזלי, שיתוק מיתרי הקול והחיך,בליעה, לומר אאאאאאאההה, לבד'וק מרכזיות ה UVULA – נמשך לצד תקין GAG REFLEX CN 11- אקססורי – הסתכלות על הלשון, פסיקולציות, העלאת והורדת כתפיים כנגד התנגדות , הזזת ראש לצדדים כנגד התנגדות CN12- היפוגלאסאל – ארתיקולצית דיבור- 5 7 10 12 לשון – אתרופיה פסיקולציות, הזזתה, להדביק לשון ללחי וללחוץ על הלחי. לשון נמשכת לצד הפגוע בדיקה מוטורית : הסתכלות - יציבה,תנועות בלתי רצוניות – טרמור, טיקים, פסיקולציות . טונוס כללי - BARRE ידיים לחוד ורגליים לחוד טונוס - עם יד אחת לתמוך בכתף, ועם יש שניה לקחת יד הפציינט ולעשות פלקציה ואקסטנציה של אצבעות, פרק כף יד, מרפק, כתפיים ספסטיות – כשמוגבר בסו ף CLASP KNIFE RESSTENCE ריגידיות- התנגדות קבועה LEAD PILE RIGIDITY וכן טונוס ברגליים-פלקציה ואקטנציה בברך ובקרסול . כח שרירי – 5- תקין 4- אם לא מתנגדים קשות- מצליח 3- אם אל נתנגד כלל – יצליח 2- אםנבטל גרביטציה- יכול 1- בקושי מתכווץ 0 – כלום ללחוץ ידיים, לחיצת 2 אצבעות, אדוקצית אצבעות ירך – פלקציה ואקסטנציה, אבדוקציה ואדוקציה ברך – פלקציה ואקסטנציה קרסול – דורסיפלקציה ופלנטר פלקציה רפלקסים: 0 – אין תגובה 1- נורמלי נמוך 2- רגיל 3. יותר עירני 4. היפראקטיבי עם קלונוס . REINFORCEMENT- להדק שיניים , להחזיק אצבעות ידיים BICEPS REFLEX- C5-6 – יד קצת בפלקציה ואצבע על ה BICEPS TENDON TRICEPS REFLES- C6-7 – מעל למרפק בצד דורסלי BRACHIORADIALIS- C5-6 – בפרונציה קלה, להכות ברדיוס ליד שורש כף יד PATELLAR- L2-4 ANKLE REFLEX- S1 דורסיפלקציה, ומכה בגיד אכילס. חזרה אטית בהיפות' PLANTAR RESPONSE- בבינסקי –מהעקב בצד לטרלי תקין – פלקציה BABINSKY RESPONSE- אקסטנציה= דורסיפלקציה של אצבע גדולה והנפת האחרים . על מעבדה: ש"ד גבוה: MM ENDOCARDITIS TEMPORAL ARTERITIS THYROIDITIS בדיקות סקר: לא סקרינינג: צ.חזה במעשנים, דמנציה למי אסור לטוס במטוס ? : מחלה זיהומית בצורה מדבקת כמו TB MI לא מסובך - 7 ימים MI מסובך - 4-6 שבועות CHF לא מאוזן ANSTABLE MI ARRYTMIA CVA ב 10 ימים האחרונים CABG ב 10 ימים האחרונים צינטור – 5 ימים . סטורציה פחות מ 95% או לא יכול לעלות קומה במדרגות – או אסור או לדאוג לחמצן בטיסה פנומוטורקס אקזצרבציה של אסטמה או COPD אנמיה - חמצן בהמוגלובין פחות מ 7.5 SICKLE CELL CRISIS ב 10 ימים האחרונים סינוסיטיס ודלקות אוזניים - RELATIVE וכן ניתוחי אאג ניתוח בטן ב 10 ימים האחרונים קולנוסקופיה/קולונו עם אוויר – 24 שעות ניתוח מוח – שבוע הזרקת אוויר לעין – כחודש ניתוח עין אחר – שבוע גבס – 24 שעות עד 48 שעות מעלה סיכון להתקף אפילפסיה לרוב בשל חוסר שינה ולא בשל הטיסה עצמה ניתוחי לסת – לא מיד כללי להפסיק ליטול ויטמינים במו בי 12 וחומצה פולית 3 ימים לפני בדיקות דם אורולוגיה: UTI אנמנזה: הריון, שלב של הוסת, דליפת שתן?, כמה לידות (סטרס ), חום, צמרמורת, דם בשתן, אירוע ראשון ? ג.ס: סקס, דיפאגראגמה, קוטל זרע, קונדום לא ג.ס: טמפונים, ניגוב מאחורה לקדימה לחצי מהנשים בחייהם, לרבע יהיה REC ג.ס בגברים : הומוסקסואלים, פרטנרית עם UTI , כשאין ברית מילה – טיפול ל 7 ימים 40% מנשים יחוו UTI בחייהן מזהמים: ECOLI TAPH SAPROPHYTICUS 20% אלים יותר ב.גופנית: ס"ח, ל"ד, בטן, ניקוש כליות מערכת כילייתית: בצקות, יל"ד, ניקוש כילייתי, מישוש סופרפובי, ב.גניקולוגית בגבר: PR חום - מרמז על UPPER באירוע ראשון בחיים מספיק בדיקה גופנית של ס"ח, ב.גופנית ( אם רוצים – אפשר סטיק ) באירוע ראשון, אין צורך בבדיקת שתן לכלית ולתרבית לקיתת שתן - סקאוטינג, לרווח לביות, לנגב עם נייר לח, מידסטרים, שתיה מרובה, ואחרת יוצא WBC בבדיקה מעבדה: לבדוק עד שעתיים אחרי השתנה- אחרת לא מהימן הבדיקה בדיקת סטיק : ER WBC משמעותי מעל כ 60 מיקרוסקופיה: WBC ER משמעותי מעל 10 (תקין עד 4) בגבר- גם בפחות ER מעל 10 – לחזור על בדיקה עם טמפון, וכן סונר בטן( ושתן לציטולוגיה ) WBC מעל 10 – לשלו הפרשות נרתיקיות אם יש תאי אפיתל –יש קונטמינציה ניטריטים שליליים כשזה לא . E COLI בדיקה רגישה ולא ספציפית . המטוריה בכ 50%. תרבית: מעל 100,000- 10 בחזקת 5 חיידקים. אם מעל 10 בחזקת 2 + דיסוריה - UTI באין סימפומים, צריך תרבית לפני תחילת טיפול. "חיידקים מעורבים" זה קונטמינציה- לחזור על הבדיקה מעל 10 בחזקת 5 CFU – 100% זיהום בגבר. 80% באישה. SPA- אפילו חיידק אחד = זיהום ניטרט הופך לניטריטים בדלקת. אם יוצא קנדידה בשתן- זה וגינלי אם לא מנקה טוב- יכול לצאת חלבון בשתן. בחשד לרלפלוקס – VOIDING CYSTOGRAPHY T.SEDURAL 200X3 , מיץ חמוציות – עבור הצריבה אם אין פיוריה – לא יעזור אנטיב- רק שתייה וסדורל. URIKAL - אבקה להבססת השתן כדי להקל על סימפטומי ציסטיטיס חלופה לסדורל - PHENAZOPRINIDINE משך טיפול אנטיביוטי: SIMPLE – 3-5 ימים COMPLICATED – 14 ימים- DM RELAPSE בעיה אנטומית, אימונוסופריסה, גבר C/I G6PD T.RESPRIM FORTEX2 3D שזה DISEPTYL FORTE T NITROFURANTOIN 100MG X 4 D 5-7 D T.MOXYPEN500X3 3D T CEFOVIT FORTE250- 500 X 3 3-5D T.ZINNAT 250X2 5D T AUGMENTIN 250 X 3 D T.CIPRO 250X2- לעמידות T OFLOXACIN 200MG X 2 D 3D T.MONUROL חד פעמי בלילה, עבור זיהומים קלים, עובד 3 ימים. אבקה במים. לא עושה פטרת T.CEFORAL 500X4 3D כשיש עמידות לרספרים ומוקסיפן T.MICRODANTIN 400X3 5D=NITROFURANTOIN=UVAMIN בהריון – אמפיצילין, אמוקסיצילין, אוגמנטין, מוקסיפן, צפוביט פורטה, ניטרופורנטואין. MONUROL – פוספומייצין – שקית של 3 גרם אבקה שנוטלים לפני השינה אין סיבה לתת צפלוספורינים כי רחבי טווח ועושים פטרת וגינלית – ניתנים בהריון בנשים מבוגרות יש מקום לתת שבוע במוקד: IV GENTAMYCIN חישוב המינון הוא משקל X 5 עבור צעירים עד 240 מ"ג שזה 3 אמפולות וכן למחרת במוקד ורק אח"כ אנטיביוטיקה PO לבית במבוגרים יותר – 1 גרם רוצפין IV IV AMIKACIN 400 MG X 2 D 7D במקרים של חיידקים עמידים וחשוב לקחת תפקודי כיליה ומשחררים עם CEFOVIT 500 X 3 D 7D נשק אחרון: ציפרו, זינת REC UTI: לעשות בירור שכולל סונר בטן, תפקודי כליות, קלציום, דנא לכלמידיה בשתן. אם ה REC הוא פחות מ 3 התקפים לשנה- בעת תחילת סימפטומים- טיפול אנטיביוטי ל 3 ימים. התאפקות לא עושה UTI לפעמים יש ציסטיטיס סביב המחזור טיפול מונע: מיץ חמוציות – ימנע ב 20% שלוש אופציות לטיפול מניעתי : 1. שתיה לפני קיום יחסי מין, השתנה לאחר קיום יחסים ושטיפה, וכדור אנטיביוטיקה לפני או אחרי מין- של ציפרו,סולפה, אמפיצילין 2. כדור יומי קבוע. חצי מינון מהטיפולי, כמו T MACRODANTIN 100MG X 1 T RESPRIM FORTE X 1 D לפני השינה 3. ברגע שיש סימפטומים- לשתות 1.5 ליטר ולקחת טיפול, שאני משאיר לה בבית לכל אירוע חדש.- טוב כשיש פחות מ 3 ארועים בחודש. בהריון: מסוכן במיוחק בשבועיים לפני הלידה. פגות,. יש יותר פיילונפריטיס. עושים בדיקת שתן חוזרת שבועיים לאחר סיום הטיפול, נטפל גם כשיש רק דיסוריה המצב היחידי בו נטפל ב asymptomatic bacteriuri a (מחשש שיתפתח לפיילונפריטיס ) T ZINNAT 500 X2 5 D T MOXYPEN 500 X3 7D T AUGMENTIN באלריגה לא אנפילקטית T CEFORAL 500 X 4 10 D בשני שליש הראשונים של ההריון מותר רספרים אם התרבית שלילית – להפסיק. במבוגרות: אם ע"ר וגיניטיס אתרופית- טיפול מקומי באסטרוגן מקומי PYELONEPHRITIS: פיילונפריטיס: T CIPRO 500 MG X2D 14 D T OFLOXACIN 200MG X 2 D 14D אם יש גם הקאות – מוקד. Acute urethral syndrome=symptomatic abacteriurua: סימפטמי UTI , ויש להם פחות מ 10 בחזקת 5 חיידקים בתרבית, ממצאי שתן לא מרשימים, מעט WBC אין חיידק. DD: שלב מוקדם שלב UTI כלמידיה, נייסריה גונוריאה,HSV, INTERSTITIAL CYSTITIS פיוריה ותרבית עקרה- T DOXYLINE 100 X2 5 D מכסה כלמידיה גונוריאה מזהמי UTI לרוב מזני חיידקים אטיפיים. לכסות גם הבעל. אם אין פיוריה – לא יעזור אנטיביוטיקה. לתת נוזלים וסדורל גנוריה בודקים ב GO URINE דיסוריה: ממאירות, אבן, אתרופיק ואגיניטיס, overreactive blader, urethrutis of std, ליכן פלנוס בוגינה, קנדידיאזיס בוגינה, טריכומונס , וגיניטיס, bacterial vaginosis :Asymptomatic bacteriuria ז"א תרבית חיובית וכדוריות דם לבנות אך ללא תלונות—לא מטפלים !!! אא"כ זה הריון מתי עושים סקרינינג לבקטריוריה?-- הריון,פרוסטטיזס שצריך אדמיניסטרציה, ידוע על אבנים ואבנורמליות אנטומית Relapse: אותו אירוע. החיידק דוכא אנטיביוטית וחוזר כשמפסיקים טיפול Rec: זיהום חדש. צריך טיפול מניעתי ניתן 10 ימי זינט חצי שנה של טיפול מונע ציסטיטיס: כשיש גם חום וכאבי בטן- ואז, אצבע קלה יותר על האנטיביוטיקה PROSTATITIS: סימפטומים: קצת הפרשות, חסימה, אי נוחות פריאנלית, הרוב זה כלמידיה ACUTE- זרימת שתן, כאב פריאנלי, דיסוריה, חום CHR- דיסוריה, חסימה. יותר קשה לאבחון מעבדה: ב. שתן, ב. נודל לפרוסטטה. טיפול: אקוטי - IV ANTIB או דוקסילין/ציפרו ל כ 6 שבועות , אמבטיות כרוני – 12 שבועות טיפול PROSTATODYNIA CHR PERINEAL AND PELVIC PAIN- לא אנטיביוטיקה אלא NSAID ואלופורנו ב. סקר לסרטן השלפוחית – ציטולוגיה לאוכלוס' בסיכון תעשייתי. UTI בגברים: עולה לאחר גיל 50 בצעירים לחשוב על יורטריטיס בזקנים- קשור לפרוסטטיזם,שלפוחי נוירולוגית. אסימפט/שינוי מנטלי/ספסיס מעבדה: מעל 10 בחזקת 3 בתרבית. בקטטר- מעל 100 CFU פנרוס- מעל 10 בחזקת 5. קטטריזציה לאחר מתן שתן – מעל 50 סיסי זה פתולוגי IVP – אם יש REC בצעירים- כלמידיה טיפול: למשך שבוע . אם סימפט עוברי – אין צורך להמשיך לברר. UNCOMPLICATED- אין בעיה אנטומית אבנים רפלוקס FB קטטר, ניתוח, סוכרת, הריון COMPLICATED – ההפך יש גם פרדיספוזיציה גנטית גם סטאף סאפרופיטקוס, פרוטאוס אנטרוקוקוס. קנדידה ניטריטים – רלוונטי רק לגרם מינוס, יצא שלילי אם השתן מדולל PYURIA - מעל 10 יש המטוריה מיקרוסקופית בחצי מהמקרים DD: הרפס, וגניטיס, URETHRITIS (כלמידיה ) טיפול: בפשוט – אין לו השלכות בריאותיות ואי טיפול לרוב לא יגרום ל UPPER 95% רגישים לקווינולונים , כ 66% לסולפה במנה אחת בלבד של אנטיביוטיקה תהיה הקלה אך יחזור תוך 6 שבועות כי לא מחסל חיידקים ברקטום 3 ימים זה זמן הטיפול. אין יתרון ב 7 ימי רספרים על 3 ימים. אם יש מעל 20% עמידות לרספרים (בארץ אין נתונים ) – אז 3 ימים של קווינולונים או מקרודנטין 5-7 ימים או 3 ימים של צפלו דור שלישי מתי ניתן 7-10 ימים ? סוכרת סימפט שהיו מעל לשבוע הריון מעל גיל 65 פיילונפריטיס בעבר חמוציות : להיזהר עם אבני אוקסלט מינון מניעה זה 2 טבליות ליום או 200 מל של מיץ מרוכז לא ממתוק 3 פעמים ביום. UNCOMPLICATED PYELONEPHRITIS - ציפרו 500 פעמיים ביום, לעומת UTI רגיל שאז 250 מ"ג פעמיים ביום REC UTI – בחמישית מה UTI ולרוב לא קשור לפתולוגיה לרוב קשור לתחילת יחסי מין ולכן לא צריך בירור מעמיק ג.ס : יחסי מין סיפור משפחתי צניחת אגן – בבדיקה גניקולוגית מניעה: לטפל לפי אירוע שיהיה לה אנטיב' בבית מוכנה או ריקון שלפוחית אחרי יחסים ואז לשתות מים או 6 חודשים או 12 חודשים מדובר ברספרים תריביד מונורול- 3 גרם ל 10 ימים – ז"א שקית כל 10 ימים. OVESTIN – זה אסטרוגן מקומי - פעם ביום חודש ואחכ פעמייים בשבוע !!!! כנראה שאנטיביוטיקה מניעתית לא משנה מספיק מהלך מחלה – ברגע שמפסיקים זה כבר לא משפיע . ולכן עדיף לתת פר אירוע , אא"כ האישה ממש מוטרפת או לקראת גיוס וכו . ASYMPTOMATIC BACTERIURIA- עולה עם הגיל נטפל רק בהריון , השתלת כליה, ולפני פרוצדורות יורינריות בהריון - לעשות תרבית בכל סמסטר אם חוזר GBS- מוקסיפן 500 כפול 3 או זינט 500 כפול 2 - לשבוע או אוגמנטין, צפוקסים ניטרופורנטואין מקרודנטין ואסור קווינולונים זינט – מניעה 125 אקוטי 500 מג כפול 2 . או צפוביט פורטה 4 פעמים ביום. בסוכרת - לא לטפל ולא לסקור !!!!!!!!!! כמו אוכלוסיה כללית גריאטריה – כנ"ל COMPLICATED – גם זכר אימונוספופרסיה שימוש באנטיב בעבר לזה פה נצפה יותר לפלורה של בית חולים שהיא עמידה יותר בציסטיטיס אין חום !!! אם יש חום זה אומר שיש מעורבות כליות או ערמונית או אפידידמיס בגבר – לבדוק שאין בעיית התרוקנות/חסימה לפני טיפול בכל גבר – צריך הדמייה!!!!!! וכשיש חום- טיפול של חודש חודש וחצי ( בכלמידיה – זה יותר הפרשות וצריבה מתמשכת ולא כאבי בטן תחתונה ודחיפות ותכיפות ) בחולי פרוסטטה לבדוק שארית שתן ואם זה REC זו אינדיקציה לניתוח אבנים : מתחיל בכאב, המערכת חסומה – דורש ניקוז / סטנט אם יש פרוטאוס - US לבדוק שלא פיתח אבנים קטטר - תרבית חיובית – לא סימפטומטי – להפנות לאורולוג URETHRITIS: אמנזה: מין מזדמן? הפרשות ? צריבה במתן שתן ? חום, פריחה= אוטואימוני, הפרשות דמיות? 30% מה STD הם אסימפטומטיים GONOCOCAL URETHRITIS- 2-4 ימי דיסוריה והפרשה פורולנטית (גרם שלילי, PMN ) NGU- מחלה ארוכה של 4 שבועות , דיסוירה קלה. אם אל מטפלים סימטומין באים והולכים לכמה שבועות – פרוסטטיטיס, כלמידיה, ירואופלזמה, מיק ופלזמה,טריכומונס רייטר סינדרום – יורטריטיס+ מוקוקוטנאית+ מוסקולוסקלטלי. דלקת בלחמית, אחרי שלשול או מגע מיני. לרוב עובר תוך שנה DD: UTI בכצט ב. גופנית: קילוף, כיבים, פפילומות, הרפס, בלוטות לימפה, סחיטת הפין להפרשות , אשכים- שמאלי גדול יותר. PR ניקוש כילייתי, מפרקים גושים- פירונה בדיקות: ב. שתן, כלמידיה בשתן, משטח לגנוקוקים,מיקופלזמה, ב.דם: סרולוגיה למיקופלזמה, HIV, VRDL, סרולוגיה ל HBV HCV גונוריאה-הפרשות מהפין -צביעת גרם כדי להבדיל בין גנוקוק ל NGU + תרבית לנייסריה גונוריאה אפשר PCR בשתן לגונוריאה כדלמידיה - PCR בשתן, AG אם בודקים לאחר טיפול, אז רק 3 שבועות אחרי אם עדיין סימפטומטי – תרבית ליוראופלזמה ולטריכומונאס --- HLAB27 , ציסטוסקופיה- אם יש דם. טיפול: להמשיך עם קונדום 7 ימים לאחר סיום הטיפול . 50% זה כלמידיה. ה STD ההכי שכיח T DOXYLINE 100 X2 D 10 D למשך שבועיים או T ZETO 250 MG 4 כדורים בו"ז בהריון נותנים אריתרו. לא משנה עם או בלי אוכל יעילים גם נגד יוראופלזמה אפשר גם T OFLOXACIN 300 MG X 2 D – ויעיל גם נגד גונוריאה ובנוסף לשם כיסוי הגונוריאה גם IM CEFTRIAXONE 125/250 ולקחת תרבית מההפרשות. אפשר גם ציפרו/ אופלדקס להמליץ על חיסון ל HAV HBV לטפל גם בבן הזוג הפרשות + תרבית שלילית – מתאים לטריכומונאס – טיפול: פלג'יל הפרשות שליליות + UVEITIS – רייטר סינדרום. טיפול בכלמידיה מקצר המחלה. ב REC NGU – אריתרומיצין + פלג'יל 3 X 250 גונוריאה - יכול גם להיות אסימפטומטי. עושה גם פרינטיגיס\ פרוטקטיטיס. בהמשך SEPTIC ARTHRITIS תרבית מהיורטרה טיפול: לאחרונה יש עמידות לפנצילין אז נותנים קווינולונים . כיסוי כלמידיה נוגדנים לסיפילס ול HIV NGU - TAB DOXYLINE 100MG X2D 7D TAB ERYTHRO 500MG X 4 D 7D - אם בהריון TAB OFLOXACIN 300 MG X2 D 7D CRM CONDYLOX – פעם ביום שבוע – לקונדיולמה בדיקות סקר למחלות מין GO URINE SYPHILIS AB CHLAMIDIA HIV צהבת B C הרפס יוראופלזמה מיק ופלזמה המטוריה: שכיחות: כ 2 % בבד.סקר ורק ל 2% מהם יש מחלה. Microscopic hematuria- 2-3 ER לשדה מעל ל 8 ER- סיכון לסיבה לא שפירה. כמו TCC ג.ס: עישון, צבע כימי. צריך ציסטוסקופיה ESSENTIAL HEMATURIA- כשבירור לא מעלה אבחנה. (פרוגנוזה מצויינת ) DD: NON GLOMERULAR- סרטן, נפרוליטיאזיס, פרוסטה, פפילרי נקרוזיס, מחלות יורטר, שלפוחית, פרוסטטה GLOMERULAR- IGA NEPHROPATHY PCKD ANALGESUC NEPHROPATHY BENIGN FAMILIAL HEMATURIA סיסטמי: לופוס, אנדוקרדיטיס, המופיליה, PVR לוקמיה, TTP תרופות: ASA, אנטיקואגולציה, ציקלופוספמיד סיבות לא מזיקות : ספורט, ריצה ארוכה, חום לא המטוריה בכלל: וסת, סלק, ריפמפין אנמנזה: בהתאם ב.גופנית: חום, ל"ד, םריחה , פטכיה, מפרדים, איוושה, גדלת כילייה, פרוסטטה, גניקולוגיה מעבדה: לחזור על ב.מיקרוסקופית. אך אם יש ג.ס- זה שהבדיקה השנייה תקינה- לא שולל. מעל גיל 50 יותר נברר מאשר בחור צעיר. במעל ל חצי לא נדע סיבה משקע שתן: WBC חיידקים – משקע שתן CAST OF WBC- פיילונפריטיס,INTERSTITIAL NEPHRITIS ER CAST- GN DYSMORPJIC ER- מקור גלומרולרי המטוריה ופיוריה סטרילית - TB- בדיקה לאסיד פסט שתן ראשון של הבורק לציטולוגיה, ובחשד,למרות שתקין צריך ציסטוסקופיה, הדמייה אבנים - HELICAL CT בלי ח.נ תפקודי כליה פרוטאינוריה- איסוף. מעל 3 גרם- בעיה גלומרולרית טראומה AVM - RENAL ANGIOGRAPHY בדיקות אימונולוגיות, ביופסיה ANA ANTI DNA C3 C4 CH50- לופוס ANTISTREPTOLISIN ANTIA DNA ASE רמות משלים - פוסט סטרפ חדש ל MM – אימונואלקטרופורזיס של שתן ודם IGA – ברגר ו HSP ANTI GLOMERULAR BM AB – גודפסטור ANCA- PAUCIIMMUNE GN VASCULITIS פרוטאינוריה: נורמלי – 150 מ"ג ליום במקרה של חלבון בשתן – לחזור על סטיק בשתן ראשון של הבוקר בשאלה של פרוטאינוריה OVERFLOW PROTEINURIA- חלבון כמו בנס ז'ונסון,MM,A- לא מאותרים בסטיק. צריך איסוף ל 24 שעות. TUBULAR LROTEINURIA- נזק טובולרי. פחות מ 1 גרם ליוממה סינדרום נפרוטי – מעל 3.5 גרם חלבון ליממה מיקרואלבומינריה – ההתחלה, בסוכרת. סטיק לא מגלה TRANSIENT PROTEINURIA- במחלה אקוטית, חום, פנומוניה, התכווצויות , א"ס לב. ORTHOSTATIC PROTEINURIA- כשעומדים. לרוב פחות מ 1 גרם ל 24 שעות . ISOLATED PROTEINURIA- Transient proteinuria Orthostatic proteinuria Microalbuminuria- סנדרום נפרוטי: היפפואלבומינוירה, בצקות, יתר לחץ דם, היפרליפידמיה, היפרקואגולציה, זיהום, חסר ויטמין D היפוקלצמיה הסיבה ההכי שכיחה –MEMBRANOUS GN במשקע שתן: OVAL FAT BODIES צבי מלטה באור מקוטב סיבות: כלייתי- סיסטמי – אם יש גם המטוריה - גודפסטור, ווגנר, פוצי אימון GN עם משלים תקין – HSP IGA NEPHROPATHY GN עם משלים נמוך - SLE PSGN MPGN אנדוקרדיטיס, קריוגלובולינמיה אידיופטי – FOCAL AND SEGMENTAL GN MEMBRANOUS NEPHROPATHY MINIMAL CHANGE DIS פרוטאינוירה שניונית DM A SLE SEC MEMBRANOUS- סרטן קפטופריל איידס סיפיליס SEC MINIMAL CHANGE- NSAID לימפומה SEC FSGS – איידס הרואין השמנה קריוגלובולינמיה- HCV זיהומים מחלות קלוגן אנדוקרדיטיס, PSGN, שנט נפריטיס הכי שכיח – סוכרת מעבדה: סטיק- רגיש רק לאלבומין +1 – 30 מ"ג +3 – 500 מ"ג משקע שתן – ER CAST- GN WBC- אלרגיה, זיהום, מחלות רק ' חיבור איסוף שתן ל 24 שעות – לא כולל שתן ראשון, וכן שתן ראשון של למחרת (פרוטאין לחלק לקראטינין – בדגית שתן אחת – אם יוצא 3 – אז יש חלבון 3 ) CREATININE CLEARANCE- איסוף שתן 24 שעות לקראטינין.התקין זה עד 25 מ"ג לקילו ליום. סרולוגיות – ANA ANTI DNA C3-4 אלקטרופורזיס, שתן לבנסג'ונס ANTIGLOMERULAR BM AB ANCA קריוגלובולינמיה, צהבות X3 , נוגדני PSGN הדמיה: כלייה אחת בלבס, ציסטות,הרחבת מע' מאספת כליה גדולה – DM A HIV סקרינינג לממאירותת ביופסיה: טיפול: ACEI ו ARBS יש אפקט אדדטיבי, איזון כוסלטרול, איזון ל"ד בצקות – הפחחת מלח, פוסיד דיזותיאזיד לפעמים צריך הגבלת חלבון, לפעמים CA +VIT D MINIMAL CHANGE- סטרואידים ממברנוס- סטרואידים+ ציטוטוקסיקה RF = CKD= CHRONIC KIDNEY DISEASE: סיבות שכיחות: יל"ד סוכרת נקבע לפי GFR ולא לפי CR. GFR = KG X (140- AGE): cr x 72 באישה נכפיל ב 0.85 תנאי: משקל עד OBESITY - נגיע לערכים דומים דרך נוסחת קורטקוף. - - הכי מדוייק זה MDRD EQUATION עם הרבה חזקות, ללא משקל - CREATININE CLEARANCE- כמה CR יש בשתן - CR CLEARANCE =( 140- age)KG - עקרונית ההגדה זה CR מעל 1.5 או GFR פחות מ 60 שלב 0 – רק גורמי סיכון כמו סוכרת, יל"ד. שלב 1 – GFR מעל 90. שאר הנפרונים עושים סינון יתר. שלב 2 - 60-90 שלב 3 – 30-60 שלב 5 – פחות מ 15 או דיאליזה GFR תקין הוא 120-130 CR מעל 1.5 – אינו תקין בכל מקרה הגדרת RF מדוייקת : 1. GFR פחות מ 60 למשך 3 חודשים 2. אבנורמליות במשקע שתן או בהדמייה למשך 3 חודשים או דם/חלבון בשתן. אתיולוגיות : PRE RENAL - א"ס לב, התייבשות, היצרות עורקית RENAL- פרינכמטי,ברגר, נפרוטיק, נפריטיק, סוכרת, MM, אוטואימוני, סיסטמי- זיהומי/ וסקולרי POST RENAL – אבנים,פרוסטטה, זיהומי BERGER DISEASE: IGA NEPHROPATHY יש ב 50% IGA גבוה אבחנה סופית: ביופסיה טיפול: שמן דגים, ACEI, שמירה על ל"ד. בירור: אנמנזה: עייפות, אנורקסיה, בחילה, גרד, א"ס לב, פריקרדיטיס, דימום מריריות שלב מאוחר – הירקלמיה שלב מוקדם – היפוקלמיה NON ANION GAP METABOLIC ACIDOSIS תחילה אחכ יש GAP SEC HYPERPARAT VIT D DEFF--- HYPOCALCEMIA ANEMIA סונר כליות: נראה כליה קטנה, שזה אומר פחות מ 10 ס"מ. אא"כ מדובר ב DM MM A HTN בדיקות דם: HEP B C HIV C3 IGA GLUCOSE איסוף שתן: אם יש אבן ידועה אם כבר יודעים על הרכב האבן,אין צורך באיסוף של 24 שעות בקראטינין גבוה: CR / ALB איסוף שתן, US , נפרולוג. עולה עם הגיל אריתרופוייתין:. בהמוגלובין פחות מ 11 (במכבי 10.5 )- ניתן EPREX SC המטוקריט פחות מ 35. ביחד עם תוספות ברזל, שאם תקין- מספיק ברזל פומי היעד הוא להגיע להמוגלובין של 12. לרוב ניתן בשלבים 3-4. מינון: 50 mg/kilo בתדירות של פעמיים בשבוע. ת.ל: יל"ד. זהירות: לא להעלות המטוקריט ביותר מ1 לחודש למנוה המוקונסנטריציה ויל"ד. אינדיקציות: ממאירות, HIV, כמותרפיה טיפול: ל"ד פחות מ 125/75 עם ACEI או ARBS וכן תיאזידים/פוסיד/חוסמי CA ביתא לא לתת NSAID להוריד LDL לפחות מ 100. סיבת מוות ההכי שכיחה – קרדיאלית זהירות: כיוון שנוטלים תחליפי מלח, שיש בהם אשלגן, וגם מקבלים ACEI דיאטנית: הגבלת חלבון 0.6 גרם לק"ג,אשלגן, מלח להגביר קלציום. להגביר קלוריות 50 מ"ג לקילו ACEI – רק האנלפריל והאוקסר הם פעמיים ביום. כל השאר- פעם אחת. ENALADEX 20 MG X 2 D TRITACE 10 MG X 1 D TRITACE=RAMIPRIL חיסונים: שפעת, פנומוקוק, HEP B במינון כפול ז"א 40 MG X 3 D חוששים למשקעים של CAP אומנם דורש אספירין, שזה כמו CVD , אך בטסיות נמוכות- לא ניתן דיאליזה- ב GFR פחות מ 15 . בדיקות דם : ס"ד, אנמיה- נורמו נורמו. רוצים המוגלובין של 13 בגבר. באישה – 12. טסיות דם. K גבוה או נמוך NA CA גבוה P נמוך MG PTH- שעולה שניונית VITAMIN D CHOLESTEROL- בסינדרום נפרוטי ALB יש ירידה בפינוי אינסולין אך גם מתפתח עמידות במקביל. כיוון שיש פחות סינון של P אז ה CA יורד- ואז PTH עולה ומעלה גם CA. ולכן ניתן CA CARBONATE 600 MG X 3 D עם ויטמין D ואפילו עד 1200 X 3 D - רוצים פריטין מעל ל 100 או' שנבדוק סטורציית ברזל = TRANSFERIN : 71FE צריך להיות מעל ל20%. קראטינין: אם יוצא גבוה- להשוות לבדיקות קודמות, גודל שלו, לחזור ללא פעילות ספורטיבית, חישוב GFR ARF: אם יש כאב, מורה על א"ס אקוטית ולא כרונית MICROALBUMINERIA: צריך 3 בדיקות בחצי שנה כדי להגדירה טיפול: ACEI במינון מקסימלי, אם לא עוזר- להוסיף ARBS. זהירות מהיפרקלמיה. BPH: סימפטומים: פרוסטטיזם- זרם חלש, STRAINING, סימפטמי מילוי/STORAGE – תכיפות, דחיפות , נוקטוריה AC URINARY RETENTON UTI המטוריה לא כואבת קורלציה נמוכה בין הסימפטומים והחומרה., בא והולך עם מגמת הדרדרות בדיקת pr: רגישות = דלקת האם חלקה או נוקשה ? ב. שתן: סימני זיהום והמטוריה ב.דם: CR PSA- מעל ל 2-3 יש סיכוי לחסימה. מדידת נפח שתן רזידואלי בקטטר- אבנורמלי מעל 50/100. סונר טוב לראות מעל ל 300 טיפול: להמנע ממתשנים, ולא בלילה כדי למנוע נוקטוריה. להמנע מנוגד גודש וטריציקלים להתרוקן לעיתים קרובות ולקחת את הזמן להמנע לפני השינה מקפה, תי, אלכוהול תרופות: חוסמי אלפא – הרפיית שריר חלק בערמונית ובצוואר השלפוחית. משפר איכות חיים, ולא מפחית עצירת שתן. הדור הזה לא אמור להשפיע על הלחץ דם TAB OMNIC TAB XATRAL עוזרים סימפטומיטית אל לא מפחית ארועי אצירת שתן/ניתוחים. T OMNIC OCAS - נספג באופן שווה לכל אורך ה GI ואז כבר אין תלות באוכל בנטילתו ואים פה פיק שעושה ירידת לחץ דם . 72 שח T HYTRIN T DIBENYLINE קו שני- חוסמי 5 אלפא רדוקטז- מקטינים בלוטה עד 30%. TAB AVODART 0.5MG X1D AVODART=DOTASTERIDE- מעקב את 2 האנזימים. T PROPECIA = FINASTERIDE 5 MG X 1 D הוא מעכב את 2 האינזימים. ניתן ב PSA מעל 1.5 או נפח פרוסטטה מעל 30. מוריד 20% בשנה, כן מפחית אצירת שתן ומאריך זמן עד לניתוח T DUODART o.5 0.4 כדור אחד ליום שילוב של חוסם אלפא ו5 אלפא רדוקטאז בפרוסטטיה שמעל 40 cc ה psa הוא 1.5. ת.ל: מוריד PSA מלאכותית ב 50%, מעלה TOTAL TESTOSTERONE שעם ארומטז יכול לגרום לגניקומסטיה יש 3% יותר תלונות על אימפוטנציה לא ליטול כשרוצה להכניס להריון. טבעי TAB PERMIXON 160 MG X2 D או בייחד או מפוצל טוב יותר לקל עד בינוני. עשוי מסרנאואה ריפנס. תרופת מרשם. הוא אנטיאנדרוגני ספציפי לפרוסטטה, אנטיפרוליפרטיבי ואנטידלקתי מעכב את 2 האנזימים תוך כ2-3 חודשים נראה שיפור לא משפיע על רמות PSA אין CI יהנו : משמר טיפול מיני, צמחי, אין אינטראקציות עם תרופות אחרות לאלו שלא מגיבים לאומניק או שהוא מוריד להם לחצי דם SAW PALMETTO URGENIN DRAGEE - אכניציאה ודקל ננסי עברו UTI ן BPH בקשה – אובדרט אפשר לתת קו שלישי של אנטימוסקריני – DETROZITOL VIAGRIA ניתוח - TURP=TRANSURETHRAL PROSTATECTOMY לייזר CA OF PROSTATE: מיקום הסרטן הוא כזה שלרוב לא גורם לפרוסטטיזם. אנמנזה: סימפ חסימתיים, כאבי עצמות ב.גופנית: הגדלה אסימפטומטית של הבלוטה, נודולים לא קשים בדיקה- TRUS TRANS RECTAL ULTRASONOGRAPHY- להערכת ממצא, להדרכת ביופסיה טרנסקרקטלית PSA: רגישות = 80% ספציפיות = 56%. אין מספיק הוכחה שPSA ו PR מורידים תמותה. אם יש pretest probability גבוה, כמו סיפור משפחתי- נעשה לא לעשות מעל לגיל 80 או במחלות נלוות קשות מעל 2.6= חשוד, בעיקר בפחות מגיל 60 אם מעל ל 4 – 25% סיכוי לקרצינומה בביופסיה אם מעל ל 10 – 50% סיכוי לקרצינומה בביופסיה PSA DENSITY= PSA לחלק לנפח הבלוטה: נמוך – BPH גבוה= מעל 1.5 – חשד ל CA וכן פחות FREE PSA TOTAL PSA: FREE PSA- ככל שנמוך- יותר סיכון לקרצינומה DYNAMIC PSA – השתנות לאורך זמן. למדוד כל חצי שנה. ולהחליט אחרי שנה וחצי PSA VELOCITY- חשוד מעל 0.75 עליה בשנה. 3 שנים רצוף . כשגבוה יש יותר REC PSA DOUBLING- תוך כמה זמן מוכפל. פחות בשימוש. מעלים PSA: סקס, בדיקת PR , אופנים, דלקת, פרוסטיטיס, UTI, ציסטוסקופיה, שפיכה יש לו T חצי של יומיים. PR לא מעלה. בביופסיה לוקחים 12 דגימות, 6 מכל אונה. לאחר RADICAL PROSTATECTOMY- רוצים PSA של 0. בסרטן בקרוב מדרגה ראשונה – פי 3 סיכון. נתחיל בדיקות מגיל 40 הערכת התפשטות מקומית : TRANS RECTAL US MRI GRADING: ביופיסיה עם gleason score – ציון של 1-5 מ2 מקומות. ציון כולל של 2-10. ככל שהציון גבוה- התמיינות נמוכה. ב PSA מעל 20- סביר שיש גרורות – מיפוי עצמות , CT בטן ואגן. טיפול: ממוקם – מועמדים לטיפול CURATIVE ע"י פרוסטטקטומיה רדיקלית או הקרנות . אך T1 עם GRADE נמוך בזקנים – אין צורך. ת.ל הניתוח: אימפוטנציה, אי שליטה על סוגרים טיפול הורמונלי- להורד כמות טוסטסטרון עם בהזקה חודשית -GNRH AGONIST כאדזובנטי/נאודזבנטי במחלה קלינית מתקדמת - ANDROGEN DEPRIVATION THERAPHY NEPHROLITHIASISאבנים בכליות: כללי: 2-3% יותר גברים, יותר עם הגיל. יש 50% REC ב 5 שנים הבאות. ב 25% יש סיפור משפחתי- הרגלי שתיה משותפים? קלציום אוקסלט- השכיח- ראבסורציית עצם, ספיגת אוקסלאט מרובה ב IBD ' היפרפאראת, ויטמין D גבוה CA-P MG AMNIUM P- קשור ל UTI, שתן בסיסי URIC ACID- בשתן חומצי: מיילופרוליפרטיבי עם כימות', צריכת חלבון גבוהה, גאוט אנמנזה: כאב, דימום בשתן, לפעמים שקט, קוליק- כאב מותני פתאומי יונילטלי גברים- אידיופטי נשים- היפרפאראת' UTI בעבר?, צריכת חלבון, נוטל CA נוגדי חומצה אלקליים, ויט D מעבדה: ב. שתן: ככלית- PH, תרבית שתן ב.דם: CR UREA URIC ACID CA PHOSPHATE איסוף שתן 24 שעות: OXALATE CITRATE CR UREA URIC ACID CA PHOAPHATE NA בירור היפרפאראת: CA P ALB PTH הדמייה: צב"ר- גודל כליות, אבנים US- רואים הרחבה ללא אבנים לרוב, הידרונפרוזיס. לא דורש צום , צריך לשתות למלא שלפוחית SPIRAL CT- זה CT עם ח.נ טיפול: לשמור אבנים שיצאו בשתן לשם בדיקה. לרוב יוצאים לבד. כאב חמור ובחילות – אשפוז לנוזלים והדמייה בהתקף במרפאה: שתן לסטיק, ואז אפשר זריקת וולטרן שתייה מרובה- 2-3 ליטר ליום אבני CA – להפחי חלבון, הפחת NA ו אוקסלאט,הגברת קלציום תזונתית. תיאזדים אבני MG – דורש כירורגיה כי גדולות, חמצון השתן אבני URIC ACID- הידרציה, הלופרינול, הבססת שתן אבני K CITRATE- תיאזידים 50 מ"ג TAB.SPASMALGIN 1-2 TAB X 2D מכיל אקמול קודאין פפברין אתרופין . TAB ROWATINEX1-2 TAB X3 D עם הארוחה,זה שומן טבעי שממיס אבן, משתן, מונע היווצרות אבן ואנטי ספסמוליטי, יכול לשחרר גם מדרכי שתן עליונות (ואז מינון כפול ), וכן טוב ל OVERACTIVE BLADDER TAB XATRAL 10 MG X 1 D וכן כתחליף סדורל ב G6PD ב UTI ליטול עם הארוחה CI – קומדין חוסמי אלפא – הרפיית שריר חלק ביורטר דיסטלי- מקצר זמן פליטה. ESWL= EXTRACRPORAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY לכליה ויורטר עליון. האלטרנטיבה- PERCUTANEOUS US LITHOTRIPSY- למערכת עליונה, ובאבנים מעל 2.5 ס"מ במצב חריף- ריסוק, מיון הפנייה: מרפאות חוץ- שיב"א חסר טוסטסטרון: GEL ANDROGEN 50 GRAM X 1 D למריחה בדיקות זרע: להימנע מהוצאת זרע יותר 3 ימים, ולא יותר משבוע סונר אשכים: קלסיפיקציה- או כלום או ממצא- לשלוח לאורולוג אורכיטיס: אשך מוגדל ורגיש. לשלוח לאולטרסאונד T CIPRO 250MG X2 D 7D STD: סיפיליס: נגע ראשוני 10-90 יום לאחר מגע מיני—CHANCRE(פפולה/כיב) למשך 4-6 שבועות. לא כואב. ולכן יכול להתפספס.עובר תוך חודש 6 שבועות אחרי שהנגע הראשוני נרפא , יש פריחהמקולופפולרית- אח"כ שלב לטנטי של שנים. שניוני- אחרי חודשיים. סיסטמי, פריחה מפושטת לימפודנופתיה ארתריטיס, נגעים עוריים. מדבק. עובר ללא טיפול שלישוני= לטנטי. בלא מטופלים. 10-40 שנה אחרי הראשוני נוירוסיפיליס, גומות (גרנולציה באיברים ), CVS UVEITIS לטנטי- לא אחד מהם. לטפל מתחלק ל Early- סרולוגיה בלי קליניקה Late TPA- זה הבדיקת סקר. רגישה ולא ספציפית. עושים NONTRPONEMAL TEST טובים לסקרינינג כי רגישים: RPR VDRL ART/ את האבחנה מאשרים עם TRPONEMAL TEST יש גם elisa לדווח למשרד הבריאות. (מחקרית לא מונע הדבקה, ועוזר לחולה עצמו שלא יחלה שוב) טיפול: דיורובטיקה. 2.4 מיליון פנצילין. IM באלרגים – TETRACYCLINE 500 MG X 4 D 14D ואסור בהריון. כלמידיה: הרבה ממנו אסימפטומיטי. ייתכן פיורייה, כאב באשכים. בדיקות: תרבית – GOLD STANDART . לוקח שבועות. ב.שתן בגברים ל WBC ול AG PCR DNA NAAT=NUCLEIC ACUD AMPLIFICATION TECHNIQUE- גברים מהשתן. נשים מהנרתיק CHANCROID GRANULOMA INGUINALE: כיב כואב טיפול- IM CEFTRIAXONE OR ZETO 1 GRAM הערכת גוש או כאב באשך: סרטן: הממאירות השכיחה בגברים 15-35, רובם ממאירים. ג.ס: אשך טמיר פרזנטציה – מסה קשה כבדה ולא רגישה,לא כואבת, אולי אי נוחות, לא עובר טרנסאלומינציה גרורות לרטררופריטונאום מפריש הורמונים- גניקומסטיה TORSION: כאב אקוטי מסה רגישה וקשה, בחילות, הקאות, סיפורים חוזרים של כאב באשך. יכול לקרות בשינה TESTICULAR TRAUMA: כאב אקוטי ונפיחות MUMPS ORCHITIS: 10 ימים אחרי פרוטיטיס, יונילטרלי חום, נפיחות, כאב ורגישות מסה ציסטית : גדל לאט לא כואב הידרוצלה – הצטברות נוזל ספרמטוצלה- ציסטות עם זרע VARICOCELE – בעיה במסתם ורידי, לרוב בשמאל כי הוא מתנקז ישירות לוריד הכליה. שק תועלים באשכים, פחות בולט בשכיבה בדיקה: בעמידה+ ולסלבה אפידידימיטיס: STD, ייתכן גם יורטריטיס. בזקנים יותר בשל פרוסטטיזם, קטטר נפיחות ורגישות – מסה הרניה: גירוי עצבי מקרין: אפנדיציטיס רטרוצקלי: פרוסטטיטיס: ב.גופנית: מישוש- ציסטי? נוקשה? אשכי/חוץ אשכי? אודם, מסה, הרניה,דליות יד אחת באשך ושנייה ממששת מבנים. קודם לבדוק אשך לא רגיש אשך תקין הוא נייד ואחיד במרקמו. לבדוק תעלה משפעתית לבדוק SUPRACLAVICULAR LN גניקוומסטיה דווקא אדנותפיה משפעתית לא קשורה לסרטן סונר: תןך/חוץ אשכי? ציסטי/סולידי ? ב. שתן ב.דם: BETA HCG ALFAFETOPROTEIN צ.חזה CT בטן. TESTICULAR CANCER ג.ס: אתרופיה, קליינפלטר, קוטלי חרקים סוג: הרוב SEMINOMA פרזנטציה: מסה סולידית לא כואבת , תחושת כבדות באשך הערכה: סונר אשכים, צ.חזה, CT חזה ובטן, ביתא- ב NONSEMINOMA אלפאפטופרוטאין LDH טיםול: ניתוח+ כימותרפיה (ציספלסטין ) URINARY INCONTINANCE: פיזיולוגיה: מילוי הדטרוזיטור- סימפטטי ריקונו- פארא אנמנזה: שכיחות של 1 ל4 נשים מעל גיל 50. 90%- אידיופטי 10% -נוירולוגי תלונות של דחיפות תכיפות ונוקטוריה, לודא שלא שותות מדיי מים נוקטוריה- קימה בלילה להשתין, אפילו פעם אחת,אם מפריע תרופות משתנות, לידות תלונות של ציסטוצלה- קושי במתן שתן, זרם חלש, שאריות שתן,צריך ללחוץ כדי להתרוקן איבוד נפח קטן ללא סטרנינג – overflow בינונית –URGE קטנה- STRESS האבחנה של OVERREACTING BLADER היא קלינית !! בדיקה: אם שלפוחית ממוששת=מעל 300 cc, ב.גניקולוגית (צניחת שלפוחית לתוך הרחם= ציסטוצלה, לחץ משחלות ),סטרס טסט ,PR-ת.ת.מקום, BPH, Stress incontinence- 50% במאמץ, שיעול.לא בלילה דווקא. סוגר חלש. נפח שתו קטן בשל:לידות,ציסטוצלה, חבלה, חוסר E , ניתוח פרוסטטה טיפול: פיזיותרפיה, ניתוח סגירת הסוגר- TVT סרט תומך בגישה וגינלית T CYMBALTA 40 X 2 D –sre-nreuap unh נתחיל מכדור ליום בגלל ת.ל. לא בסל. עוזר ב 50% Urge incontinence- 10%- לא מספיק להגיע. שכיח בלילה.נפח שתן בינוני בשל: ציסטיטיס, חסימה, מוחי- ארוע מוחי, פרקינסון Mixed incontinence- 40% Overactive bladder syndrom- שלפוחית רגיזה. דחיפות ולאו דווקא דליפה, צורך להתרוקן כבר בCC נמוך. התכווצות לא רצונית של הדטרוזיטור ה SRTESS מתחיל עם כמות מסויימת- ואז יכולות לפתח תכיפות שהיא מגנה בפני ה STRESS עוד סוגים-- Reflex incontinence: פגיעת ע"ש, לא מרגיש צורך להתרוקן. נפח שתן בינוני DM MS דיסק. Detrusutor hypotonia/insufficiencyoverflow incontinence: בשל חסימה זמן רב. ההתרקנות היא overflow, היסוס בהתרקנות. כמו BPH , נוירו פתיה פריפרית Functional incontinence: לא יכול להתפנות עצמאית. בשל סדציה, ריתוק למיטה שאלות אנמנסטיות כדי להבדיל בין שלפוחית רגיזה לבין סטרס אינטונטינאנס דחיפות- קושי להתאפק - כן לא תכיפות – מעל 8 פעמים ביום כן לרוב לא מגיע בזמן לשירותים? - בקושי כן כמות הדליפה גדולה קטנה נוקטוריה כן לא בספורט צחוק שיעול לא כן אם נראה משולב – אז לטפל ב 2 ההפרעות אורולוג אם יש המטוריה , ריקון לא תקין- טפטוף בירור: בדיקות שתן, יומן השתנה דגלים אדומים- ישר לאורולוג: כישלון טיפולי, כאב, המטוריה, REC UTI, הפרעה בריקון,צניחה משמעותית, פיסטולה ניהול מקרה: טיפול ניסיוני ל כ 10 שבועות טיפול: ירידה במשקל, הפסקת עישון,לשתות 1.5 ליטר ביום,פחות קפאין וקולה,טיפול ב UTI ללכת להשתין כל 10 דקות, אחכ כל 20, 30 דקות טיפול: מטפלים לפי הערכב קלינית ללא הערכה יורודינמית. נעשיה רק הכישלון תרופתי הפחתת תי,קפה,אלכוהול, תרופות אנטיכולינרגיות 1. OXYBUTIN=NOVITROPAN 5 MG X 3 D לא סלקטיבי. זה המינון המקסימלי 2. OXYBUTIN SR 3. DETRUZTOL 2 4 MG X 1 D 4. DETRUZYTOL SR 2 4 MG X1 D יחסית יותר סלקטיבי, ולכו יהיה פחות יובש בפה 5. TROSPIUM=SPASMEX 15 MG X3 אמור שלא לחדור BBB ואז פחות ת.ל טוב למצב נוירולוגי להתחיל ב 4 מג אם לא עוזר – להתחיל TOVIAZ 4 8 MG X 1 D פירוק בפלזמה ולא בכב בסל 35 שח פחות עצירות יעיל יותר מדטרוזיטול ליטול פעם ביום בערב אין אינטראקציות עם תרופות אחרות 6. SOLIFENACIN 5 10 MG X 1 D =VESICARE דור חדש יותר סלקטיבי לרצפטורים 3 שמכווץ שריר דטרוזור. הכי יעיל. אנטימוסקריני . ת.ל כמו דטרוזיטול אך יותר יעיל לא משנה אוכל ולא משנה זמן טי חצי של 65 שעות (לעומת דטרוזיטול – 7 שעות ) – אז ת.ל ימשכו יותר אם אחרי חודש אין שיפור – אז נעבור ל 10 מ"ג. ה 5 מג מקביל ל 4 מ"ג של הסטרוזיטול שגם שם ה 2 לא מאוד בשימוש . עבור OVERACTIVE BLADER הן בלא יבשים והן ברצים מעל ל 8 פעמים לשירותים ביום , נוקטוריה. עצירות – 13 % באישה – אפשר לתת רק לפי אנמנזה. 40 שח זה בסל ההבדל ביניהם זה רק פרופיל ת.ל, ביעילות כולם שווים -אפשר אחכ לנסות גמילה הדרגתית. הולך-טוב חוזר- שוב תרופה CI: מחלת לב חמורה,גלאוקומה סגורת זווית,MG,עצירת שתן,חסימת מעיים ת.ל: יובש בפה, יובש בעיניים, עצירות,הפרעות קצב, טשטוש ראייה- כי יש פגיעה באקומודציה דרך הסיליאריים, הפרעות שינה, דיספפסיה, כאב ראש אך כיום יותר דגש על רצפטורים מוסקרינים 2-3 להודיע שיהיה יובש בפה וקצת עצירות משך הטיפול הוא ל 3-6 חודשים עם ניסיון גמילה בהמשך. הרבה פעמים תהיה הטבה כי זו הפרעה עם אופי גלי. צפויה הטבה תוך שבוע אם יש תגובה חלקית בלבד- להעלות מינון. על ה DETROZITOL SR – יש פחות ת.ל, פעם ביום, כדאי ליטול לפני השינה, אחרי שבוע- הקלה שיפור מקסימלי – אחרי 3 חודשים אם לא עזר אחרי חודש- כבר לא יעזור בכלל' בהנחה שאכן נטל יום יום מינון: 4 מ"ג 2 מ"ג עבור- א"ס כליות/כבד/ריבוי ת.ל לזכור שהמטרה היא מיתון ולא העלמת התופעה עצירות - 4% מחיר: 40 שח נכנס לסל. אם לא עזר דטרוזיטול 4- להוסיף TCA כמו IMIPRAMINE 25 MG X 1 D ועד 100 מ"ג. אם טיפול מקסימלי לא מספיק, אחרי יורודינמיקה , צריך גם ציסטוסקופיה מי שנוטלת SR עדיף שתיטול בלילה, כי אז עיקר הת.ל STRESS INCONTINENCE פיזיותרפתיית שרירי האגן- עבור סטרס . יעזור ב 75% של התמידות בכך וכן T CYMBALTA עובד על האלפא רצפטור בשלפוחית זה תרגיל של הפסקת ההשתנה באמצע גם כשלא משתינה ל4 שניות , ולהגביר לאט לאט SPASMEX -- עבור מעל 8-10 דחיפות ותכיפות לשירותים ונוקטוריה - URGE יש גם משולב עם STRESS האנטיכולינרגי היחיד שלא חודר BBB כי מולקולה גדולה ופולרית לא מתפרק בכבד רובו יוצא פעיל בכליות ולכן אין אינטראקציה עם תרופות מינון חדש 30 מג פעם ביום עד 45 מג שזה כדור וחצי על קיבה ריקה ובשעות רלוונטיות בנוקטוריה כ 4-5 שעות לפני השינה . ואם זה במהלך היום אז כדור בוקר על קיבה ריקה לפני א בוקר ועוד חצי כדור לפני א ערב TOVIAZ חידוש של דטרוזיטול לבריחת שתן מנגנון שונה אנטימוסקריני לא מתפרקת בכבד, אין תלות בתפקודי כבד אין לכן בעיה של אינטראקציות ללא תלות באוכל ליפולית פחות ולכן פחות חודרת BBB יעילות גבוהה יש מינון של 4 מג ויש של 8 מג קו ראשון ב 4 מג אם צריך מעלים ל 8 מג אחד ליום עדיף לפני השינה הפרופיל הבטיחותי היעיל ביותר , הכי פחות עצירות 4.5% לעומת 13% CI : MG URINARY RETENTION בעיה כבדית קשה, SEVERE UC TOSIC MEGACOLON קו ברור שניוני: יומן השתנה, שארית שתן- אישה –מעל 200cc גבר- מעל 150cc, (מעל 50 cc אחרי מתן שתן,זה אבנורמלי יורודינמיקה, בחסימה- צנטור לסירוגין ירורודינמיקה: בודק DETRUSOR OVERACTIVITY GENUISTRESSINCONTINENCE- האם זה סטרס אמיתי האם מרקונת נכון שלפוחית URGE- לחפש חסימה, להתפנות בקביעות, כל 30 דק', אחכ אי שעתיים. חוסמי אלפא וביתא STRESS- משחת E , תרגילי קגל, ביופידבק אלפא אגוניסט-פנילפרופנולמין. REFLEX INCONTINENCE- קטטריזציה NOCTURIA: הצורך לקום פעם אחת או יותר בלילה להטלת שירות בלילה. זו הסיבה השנייה להפרעות שינה לבקש יומן השתנה. תרופה: MINIRIN- אנלוג סינטטי ל ADH/ וזופרסין- שמונע הפרשת שתן. TAB MINIRIN 0.1 MG X 1 D ואפשר לעלות בהדרגה עד ל 0.4 מ"ג. INTERSTITIAL CYSTITIS: תכיפות, דחיפות, כאב באגן בעת מתן שתן. רגישות בשלפוחית בבדיקה, המטוריה. אבחנה היסטולוגית בביופסיה BLADER CA: המטוריה , דחיפות, תכיפות , HIV: ג.ס: קיבל מנת דם בשנים 78-85, ריבוי פרטנרים, הומוהים, נרקומנים, STD סימפטומים: ל 50% יש FLULIKE ILNESS לכ3 שב', שחולף. עדיין אין נוגדנים. מעבדה: ELISA ואישורו עם - WESTERN BLOT – מעלה ספציפיות , בדוקת נוגדנים, אם יוצא ביניים- תלוי בדרגת הסיכון של הנבדק. עודד בדיקות - תרבית הוירוס, P24 AG , PCR ASSAY, CD4 – ספירת לימפוציטים AIDS: CD4 פחות מ 200 ועדות מעבדתית ל Hiv השלבים: 1. PRIM HIV INFECTON- קצר MN LIKE Syn 2. ASYMPT SEROPOSITIVITY- הכי ארוך והכי וריאלבילי 3. SYMPY SEROPOSITIVITY- זיהומים 4. AIDS- דיכוי חיסוני משמעותי פרוגנוזה: לפי - viral load ולפי 4CD Viral load מעל 100,000 טיפול: + PROTEASE INHIBITOR NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTAZE INHIBITOR ==NUCLEOSIDE ANALOGUE X2 PCP- טיפול בסופלה MAC- קלריתרומיצין, אזיתרומיצין טוקסופלזמה- רספרים/דפסון CMV- גנציקלוויר URTI מכבי קייר : MULTIVITAMIN SENIOR – מעל גיל 35 , עם ליקופן וגלוטאין MULTIVITAMIN FEMINA - יותר חומצה פולית וברזל להריון MULTIVITAMIN WOMEN - לאישה לא בהריון הגדרה של חום = מעל 37.8. בחום האשכים רכים בגל חום הגוף. החימום מייבש סיליה –יותר מחלות חיסון שפעת : חיסון משולב לשפעת רגילה + שפעת חזירים ( ( A HINI 2009 סוגים A ו B - קליפורניה פרט ובריסבן 2 סוגים : מומת חי מוחלש – FLUMIST – עבור בריאים בגילאי 2-49 . צריך 4 שב בינו לבין MMR כי הוא גם חי מוחלש מיועד לילדים בריאים בגילאי 2-5 שנים עובד בריאות עם דיכוי חיסוני לא יכול לחסון בזן החי מוחלש לא בהריון, גם לא בחדש לליקוי חיסוני , לא באסטמה ובמחלות כרוניות , אספירציות, חסר חיסוני במשפחה, נזלת קשה ת.ל: נזלת , כאב ראש כאב גרון עיפות וחולשה כאבי שרירים שיעול צמרמורות סינוזיטיס מותר בהנקה אינדיקציה : מגיל חצי שנה עם מחלות כרוניות כולל השמנה של BMI מעל ל 40 מעל לגיל 50 חיים במוסד תיכנון הריון, הריון, לאחר הלידה עובדי מערכת הביראות עלולים להעביר המחלה לאנשים שבסיכון גבוה כמו בני משפחה של אנשים בסיכון עובדי לולים תפקידי מפתח בעבודה מטיילים לארץ טרופית כל השנה או בחצי כדור הדרומי בין אפריל לספטמבר כל מי שורוצה להקטין הדבקה עיתוי : מתחילת ספטמבר עד סוף נובמבר – אפשר גם אח"כ אפשר לתת בו"ז חיסון אחר כמו פנומוקוק /חיסוני שידרה שבילדות הזרקת IM באזור הדלטואיד מי שמתחת לגיל 9 וזה חיסון ראשון – צריך פעמיים עם הפרש של חודש ת.ל: מי שחולה אחרי החיסון – היה בפודרום של מזהם אחר בפחות משליש יש אודם נפיחות ורגישות במשך 1-2 ימים . כ6-12 שעות אחרי ההזרקה עד יומיים אחכ ייתכן חום דיזינס כאבי שרירים CI: גילין ברה 6 שב' אחרי חיסון קודם אלרגיה : נדירה , זה לחלבון הביצה , אורטיקריה אנגיואדמה קשיי נשימה שוק אנפילקטי מחלת חום בשלב החריף חיסון חי מוחלש בשם FLUMIST הכולל פוטציום פוספט מונו סודיום גלוטמט ארגינין סוכרוז גנטמיצין סולפט עבור גילאי 2-49 בתרסיס לאף 0.1 מ"ל לכל נחיר – מותר בו"ז חיסון אחר אך אם זה חיסון חי מוחלש כמו MMR אז לחכות חודש. 0.2 CI לחיסון החי : הריון , ליקוי חיסוני , אסטמה , צפצופים, מחלות כרוניות, אספירין עד גיל 17, חשש לאספירציה פגיעת ע"ש , נזלת קשה החיסון אינו יכול לגרום לשפעת כיוון שמכיל נגיף מומת נדיר שיש תופעות לוואי משמעותיות גם בריאים יכולים לחלות כן ציך להתחסן כל שנה גם מטופלים עם סרטן ומערכת אימונית חלשה צריכים להתחסן החיסון הוא של FLUARIX VAXIGRIP וכולל מרכיבים של נגיפים מומתים מתחת לגיל 65 מונע שפעת בכ 80% מעל לגיל 65 מונע בכ 50% אבל מנוע סיבוכים ואשפוזים שיעול: כרוני יבש T REKOD 20 MG לפני השינה. כשלא בשל נזלת אחרוית. לכייח- T MUCOLIT 375 MG X 3 5 D אח"כ זה מחמיר ליחה, מחמיר ליחה במחלה חסימתית אפשר להמשיך עם אבקת סירן מומס בכוס מים שלוש פעמים ביום RE CARE EF TAB TO-CARE MACABI 10 MG X 3 D SYR PETRUSOL SYRUP TUSSOSEDAN 10 MG X3 D כולל קודאין, פסוידואפדרין,מכייח, בנזו סירופ טבעי של הדס בשם דסימוקס- מכייח, מרכך, אנטיזיהומי, ללא דיכוי רפלקס שיעול, ללא אנטיהיסטמין. BRONCHOLATE D - אניטיהיסטמין ומכייח. לסוכרתיים BRONCHOLATE NF - אניטיהיסטמין, מכייח, ופסוידואפדרין כשיש גם גודש - BRONCOLATE FORTE אניטיהיסמין, מכייח, פסוידואפדרין, קודאין סימפוקל - זה אוקסולאמין שהוא אנטי דלקתי למע הנשימה, אך לא ממכר, לא לשיעול ליחתי ולא לסוכרת HISTAFED COMP - כמו טוקייר מאק TIPTIPOT MUCOLIT - מכייח לשיעול רטוב גם לתינוקות VITUSSIN PROTHIAZINE EXP - סירופ מסובסד לחיילים טבעי HERBELIS B SYMPHOCAL המינון עבורם הוא 15ML X3 D TAB ROXO 150 X 2 D - אינדיקציות דומות לצילום בית חזה לשאול על שיעול התקפי, שיעול מעל 2-3 שבועות מתי נעשה צילום בית חזה : אחרי 3 שבועות של שיעול אחרי שבוע חום שלא יורד. חום זה מעל ל 37.8 בהתאם לגיל (נקצר המתנה מעל לגיל 65 ), וקומורבידיות דיספניאה, טכיפניאה אינדיקציות דומות למתן רוקסו, וכן בשיעול התקשפי ממושך. במבוגרים יותר, יש גם גרם שליליים- לכן ניתן זינט לכיסויים, ולא מספיק טוב צפוביט פורטה כי זה צפלו ישן יותר. חצבת : לחשוד כשיש חום גבוה מאוד, לבדוק קופליק ספוט ליד שן מולרית, אחכ פריחה קונללואנטית מרבדית מראש לשאר הגוף. צריך 2 חיסונים מעל גיל שנה למי שנחשף לחולה Post viral cough: ספריי אנטיכולינרגי של איפרטרופיום ברומיד INHALER APOVENT 1-2 INSP X 4 D עם CHAMBER היעילות תגבר. לורסטין עם מוקוליט שיעול כרוני: אקוטי – עד 3 שבועות (לרוב זהיומי ) כרוני – אחרי 8 שבועות סיבות: GERD PND ASTHMA SMOKING ACEI (בשיעול יבש וצילום חזה תקין בלא מעשו שלא נוטל ACEI ) סיבות נוספות : דרכי נשימה היפראקטיביות, ברונכיאקטזיות, פנומוניטיס, סרטן, CHF, סינוסיטיס,פסיכוגני אנמנזה: מתי? מחמיר בשכיבה? כיח? דיפספניאה? מעשן? אחרי ארוחות ? טיפול: הפסקת עישון, לחות בחדר,הידרציה- 1.5 ליטר מים ביממה סיבות: PND GERD אסטמה, עישון, ברונכיטיס כרונית, ACEI, המהלך: צ.חזה (לאחר 8 שבועות )-סינופד-אנטיאלרגי-לוסק-ת.ריאות פילקה- לא ספציפי. במינון של 10 עד 20 טיפות פעמיים עד שלוש ליום THYMI SYR – על בסיס הצמח תימין שעלת : אם יש חשד גבוה לעשות נוגדנים של IGA IGM שהם לא הכי מדוייקים ולכן רק בחשד אם חיובי לטפל ב T AZENIL 500 MG ליום הראשון ואחכ T AZENIL 250 MG לעוד 4 ימים אחד ליום בכל ה 5 ימים אם זו משהי בהריון זו קבוצת סיכון ויש יותר מקום לטפל וגם לתת חיסון שפעת לטפל גם בבני הבית באזניל PND: זה סוג של גודש. ניתן 3 ימים של סינופד. אח"כ כרוני: אנטיהיסטמין, ופליקסונייז, רינולסט או 2 מהם. שיעול ע"ר GER: T OMEPRAZOLE 20 MG X 1 בערב אם עוזר, אז למשך 3 חודשים. לא עזר- לשלוח לאאג. לא עוזר- ת. ריאות אחרי 3 שבועות של שיעול – צילום חזה וס"ד- ואז נדע אם אניטביוטיקה ? PERTOUSIS- T ROXO100 X 2/D 7-14 D או אזיטרומיצין או קלריטרומיצין ל 5-10 ימים ריאות נקיות לא שוללת פנומוניה צילום חזה: אחרי 3 שבועות של שיעול, 6 ימי חום, מצב קליני כמו גיל וקמוברדיות בגיל 70 עם 4 ימי חום או 2 שבועות שיעול. דיספנאי, טכיפנאי בOBESITY יש WEB - גורם לשיעול, וכן ל SLEEP APNEA פנומוניה: אנמנזה: דיפסניאה, כאב פלוירלי, שיעול ב.גופנית: חום, היפו תרמיה, טכיקדריה , טכיפניאה - אם כל היסמנים החיוניים תקינים – פחות מ 1% לפנומוניה נשימה ברונכיאלית, קרפיטציות, ניקוש עמום, פרמיטוס מוגבר- ברונכופוניה, אגופוניה (בסגול ) בכל שאר המצבים הפרמיטוס מוחלש. נוזלים – ניקוש עמום אוויר – ניקוש טימפני ברונכיטיס- צפצופים וקרפיטציות אטיפית – שבוע נזלת וכאב גרון ואח"כ שיעול יבש ודיספניאה מיק ופלזמה, כלמידיה פנומוקוקולית- חום גבוה צמרמורות, ומיד שיעול ליחתי – השכיח. צילום חזה : עושים צ. חזה לכולם, כי אינו בקורלציה להאזנה. בילדים- לא חייבים. בשלב מוקדם , הצילום יכול להיות תקין. לצלם חודש אח"כ, לראות שאכן היה זה תסנין זיהומי לצייד בהפנייה למיון, אם יחמיר מדד תגובה לטיפול זה החום ולא השיעול . בכל מקרה לסיים אנטיביוטיקה מצפים לירידת חום תוך 1-2 ימים לקחת בחשבון עייפות ושיעול גם חודש אח"כ . בברונכיטיס – ציור ריאתי מוגבר עיבוי פריברונכיאלי חוזרת: ניקח HIV LEGIONELLA AB MYCOPLASMA AB IMMUNOGLOBULINS BLOOD CULTURES טיפול: הידרציה מעל לגיל 60 או מחלות רקע - ZINAT/AUGMENTIN+ ROXO פחות מגיל 60 ללא מחלות רק - ROXO OR DOXYLINE פירוטי מינון: T ROXO 150 MG X 2 D 10 D T DOXYLINE 100X 2 D 7D T AMOXYCILLIN X3 D 10-14 D טיפיות עם מחלות רקע: T ZINNAT 500 MG X 2D 10D T AUGMENTIN 875 MG X 2 D 10 D ואפשר להוסיף רוליד, דוקסילין טיפול במוקד חירום/אשפוז יום: IV ROCEPHIN 2 GRAM ואז עוד כמה ימים , יום אחרי יום של IV ROCEPHIN 1 GRAM משך הימים כתלות בגודל התסנין והס"ד במקביל טיפול ביתי ברוקסו או בקלרידקס- שעליו המחקרים עדיף IV מאשר IM אם זה כמה ימים כי ככה נשאיר הליין במקום לדקור מחדש לפני זה לקחת תרביות דם ! במקרה יותר קל כמו ליוקוציטוזיס ללא תסנין, במקום רוצפין לוריד ניתן מונוצף 1 גרם שהוא פחות חזק מרוצפין שמכסה חיידקים אלימים יותר את מי נאשפז? לפי ה PORT SCORE : PORT= PNEUMONIA OUTCOME RESEARCH TRIAL הכי חשוב זה התרשמות קלינית ויכולת לקבל טיפול PO מעל ל נקודות 90 – אשפוז 70-90 – לפי שיקול דעת הגיל= נקודות (בנשים מורידים 10 ) מחלות כרוניות: סרטן, מחלות כבד, כיליה, CHF מצב מנטלי ירוד סימנים חיוניים : RR מעל 30, חום מעל 40 או פחות מ 35, דופק מעל 125 מעבדה: PO2 פחות מ60 , NA פחות מ 130, גלוקוז גבוה, HCT פחות מ 30, תפליט פלוירלי, PH פחות מ 7.35 BUN פחות מ 10.7 ברונכיטיס: אנמנזה: שיעול ליחתי, דיספניאה, צפצופים (בפנומויה אופיני יותר גם דיספניאה וכאב פלוירלי ) ב. גופנית: אקספיריום מוארך, צפצופים צילום חזה: תקין פה זה 3 ליום, ב COPD זה 4 ליום INH VENTOLIN resp 0.5 CC X 3 D INH AEROVENT 1 CC X 3 D INH BUDICORT 1CC X 2 D INH SOLVEX 2CC X 3 T SIRAN 5D משאפים לבית : VENTOLIN CFC FREE 100MCG/DOS 2 INHALER X 3 D 5D BUDICORT INH 200MCG/DOS 2 INHALER X 2 D 5D 80% וירלי במעל לשבועיים – לחשוד בפרטוזיס PERTUSIS שלב קטרלי – כמו URI שבועיים שלב פרקסיזמלי - 3 שבועות . שיעול פרוקסיזמלי כ 20 שיעולים רצופים עם סינקופה/הקאות Convalescent phase – 2 חודשים. שיפור סימפטומטי. יש כבר נוגדנים. טיפול: אריתרו לחולה ובני ביתו כדי למנוע הדבקה MYCOPLASM אטיפי- בולוס מריגיטיס, אריתמה נודוזם, אנמיה המוליטית SC XOLAIR 300 MG – פעם ב 2 -3 שבועות IgE inhibitor to high-affinity IgE receptor. צרידות: לא לדבר, אדים שפעת – אינפלואנזה: TAB AMANTADINE 1000 MG X 2 D זקנים – X1 D לתת תוך יומיים. התלקחות אסטמה ב URTI: T PREDNISONE 40 MG X 1 D 3D משאף ונטולין לבית. אפשר טסט במרפאה של אינהלציית ונטולין. TB: בירור: צ.חזה – קביטציה אפיקלית, מנטו - PPD, - מבוצע בחדר אחיות " תבחין מנטו " ( בדיקת שחפת ) ACE כיח לנילסן- ACID FAST – 3 בקרים רצוף או דרך ברונכוסקופיה, אספירציית קיבה BCG - עושה מנטו FALSE POSIT ל 3 שנים פענוח PPD : אחרי 3 ימי אינדוקציה מעל ל 15 ס"מ מעל ל 5 – HIV , השתלות, אימונוספורפסיה, קרבה לחולה או צילום מחשיד מעל ל 10 - מהגרים, עובדי בריאות , חסרי בית, סמים, מחלות כרונית – סוכרת, ממאירויות, צעיר מגיל 4, תיעוד CONVERSION בשנתיים האחרונות מעל 15 - ללא ג.ס. FALSE NEG- בשל אנרגיה באימונוס', HIV טיפול: אם מבחן חיובי, ולא TB פעיל – ניתן איזוני אזיד לחצי שנה בזיהום פעיל – DOT DIREDTED OBSERVED THERAPHY טיפול של חצי שנה באיזוניאזיד, ריפמפין. בחודשיים ראשונים גם פירזינמיד סרקיידוזיס : גרנולומות לא גבינתיות – נשים (20-45) הפרזנטציה השכיחה – ASYMPT BILATERAL HILAR ADENOPATHY בצילום חזה רוטיני. אדנופתיה הילרית + אריתמה נודוזום = LOFGREN SYNDROM היפרקלצמיה- כי יש עודף רגישות לויטמין D UVEITIS דירוג : STAGE 0 – צ.חזה תקין STAGE 1 - ASYMPT BILATERAL HILAR ADENOPATHY - טיפול רק בסימפטומטי STAGE 2 - יש גם תסנין STAGE 3 - רק תסנין STAGE 4 - פיברוזיס בירור: ברונכוסקופיה עם ביופסיה, ביופסיית עור/קשרית לימפה טייפול: פרדניזון מעקב רופא עיניים COPD www.copd.co.il לפי ה GOLG סיבה מספר 4-5 לתמותה, בדרך למקום 3 20% לא מעשנים מכלל החולים. 20% מהמעשנים – חולים הרבה COPD – זה אסטמטים שהפכו לזה ולא מעשנים, כנראה שרק כחצי מהם מעשנים 3 מרכיבים: אמפיזמה ברונכיטיס כרונית אסטמה אמפיזזמה- אלבאולי ברונכיטיס כרונית – סימפונות אופייני מגיל 40 שיתחיל יש אסטמטים שעוברים להיות COPD, באסטמה יש רברסיביליות מעל ל 12% הגדרה של ברונכיטיס כרונית : שלושה חודשים עם שיעול ללא הסבר אחר, בשנתיים רצופות . COPD: מעל לגיל 40. אחרת זה אסטמה חסר אלפא אנטיטריפסין ג.ס של חשיפה תעסוקתית ועישון סימפטומים: שיעול, כיח, קוצנ"ש,בעיקר במאמץ,צפצופים,לחץ בחזה אנמנזה מכוונת: משתעל רוב השנה? ליחה רוב השנה? קוצר נשימה? עישן או מעשן?, מעל גיל 40? מעל 3 תשובות חיוביות – מכוון לאבחנה. המחלה הולכת ומחמירה, דלקתית , סיסטמית : דיכאון איבוד עצם, יותר מחלות לב , יל"ד ריאתי עם הזמן יש פחות פעילות גופנית – disuse של איברים בהתחלה יש ירידה ב FEV1 לפני שנהיה סימפטומטי – אם נתערב פה – נשנה מהלך ונאחר מוות 2-3 אקזצרבציה בשנה - 30% למות בשנה זו סימפטומים עיקריים: שיעול, ליחה, קוצנ"ש URTI שנמשך חודש, קוצנ"ש בעת עליית מדרגות ועם הזמן במאמצים קטנים יותר. לא במנוחה. ספירומטריה: יש עליה ב IC ERV RV FRC = RV + ERV . ה RV מגיע לשליש מה FRC לעשות כל שנה בסימפטומיטיים אם פתולוגית – אז לעשות כל חצי שנה חלוקה לפי הגולד Mild: fev1: fvc < 70% - זה מדד חסימתי. מרוקן 70% בשניה הראשונה Fev1 > 80% predicted ה 80% זה מכלל ה FVC טיפול: אינהלציות של ונטלין ואארובנט, חיסון שפעת INH VENTOLIN 0/5 CC X4 D INH AEROVENT 1 CC X 4D INH BUDICORT 2 CC X2 D Moderate : fev1:fvc < 70% 50%< fevi< 80% pred טיפול: SPIRIVA X1D זה טריאוטרופיום- אארובנט ארוך טווח. אפשר כבר סרטייד שמים קפסולה ומועכים אותה הנחה של 50% עולה 140 שח CI: פרוסטטיזם, גלאקומה ת.ל: יובש בפה Severe: fev1: fvc < 70% 30%< fev1 <50% pred טיפול: בנוסף, נוסיף סרטייד או סימביקורט, שיקום נשימתי (פ.גופנית קצת כמה פעמים, תזונה אנבולית) Very severe: מדדים חמורים מכך, אשפוז, ניתוח-LUNG VOLUME REDUCTION , חמצן אורך טווח. בהתלקחות: T ROXO 150 MG X2D T PREDNISONE 30MG X 7-10 D אין ממש קורלציה בין חומרת ספירומטריה וחומרת סימפטומים כי יש גם small aw שעבורם יש את מבחן ההליכה של ה 6 דקות כש FEV1 פחות מ50 %- טיפול בסרטייד. יש 50/250 ויש 50/500 – עבור copd. -יש שמקבלים זריקות סטרואידים של DRIPOSPAN הטיפול בסרטייד פה זה לכל החיים בסימביקורט יש LABA וגם RABA שזה RAPID ולכן אפשר גם לפי הצורך חוץ מהפעמיים, עד 8 ביום. עדיף מונטולין כי הסטרואיד מרפא יותר. - יש גישה של לתת מכשיר משולב לפי הצורך- ואז מקבל הרבה סטרואידים - ספיריבה בפחות מ 50% - ספיריבה כבר בסבסוד מלא. - ספיריבה מאריך זמן עד להדרדרות אך המהלך לא משתנה של המחלה אישור רופא ראיות עבור המשאף, אא"כ השתמש רציף ב 3 חודשים אחרונים - הפסקת עישון, תאופילין - מחקר ה TORCH – טיפולים לא מאריכים חיים. כן מאריך: עישון, חמצן - חמצן ל 15 שעות יומיות אם PO2 קטן מ55 או מ 60 עם פוליציטמיה/קור פולמונלה - חיסונים כולל פנומוקוק כל 5 שנים - פעילות גופנית מפחיתה הדרדרות בחולים קלים הסוגים והבדלם : ברונכיטיס כרונית : הגדרה:שיעול עם ליחה רוב היום למשך 3 חודשים, שנתיים רצוף ד.נ גדולים, היפוקסמיה בשל mismatch שפתיים כחולות CO2 גבוה PO2 נמוך BLUE BLOATERS דג מלוח שמן וכחול . אמפיזמה: הרס אלבאולרי והיפר אינפלציה. דיספניאה במאמץ, כיווץ שפתיים PINK PUFFER - רזה וורוד . PCO2 נמוך עליה בקוטר החזה, קולות נשימה מרוחקים, היפר רזוננס בספירומטריה נעקוב אחר FVC: FEV1 הערכת חומרה לפי ירידה ב FEV1 צילום חזה: שטחת סרעפות , התכהות זוית קוסטופרנית , הגדלת מרווח רטרוסטרנלי ככל שיש יותר התלקלחויות יש יותר תמותה התלקחות: עליה בשיעול/ליחה /צפצופים/אופי הליחה מחלה סיסטמית עם קומורבידיות עם סוכרת, מיופתיה, לב, אוסטאופורוזיס פה הבסיס הוא LABA לעומת אסטמה שזה סטרואידים פה אפשר גם LABA בלי סטרואידים, אך טיפול משולב הוא המומלץ . יש תגובה פחות טובה לסטרואידים פה לעומת אסטמה. סרטייד וספיריבה - זה השילוב המנצח וזה לשלב מתקדם של המחלה תוך יומיים יש שיפור בסימפט ה COPD סימביקורט יותר מהיר כי אני רוצה שיתמיד לקחת ויש אחרים שמגיבים בפלפיטציות/אריטמיות ואז מעדיף סרטייד שיותר איטי יש יותר סטרואידים בסרטייד סבימסיקורט יכול לעולות במינון שיקום – בליגה למניעת מחלות ריאה או בשיבא . זה בנוסף לתרופות חמצן ביתי – רק בהיפוקסמיה כרונית . זה מתחת ל 90 88אחוזים. ERDOTIN כדור פעמיים ביום לבליעה עשרה ימים עבור מחלות ריאות מכייח סינרגיזם עם אנטיביוטיקה אסטמה: בשונה מ COPD: אינטרמיטנטי ולא מחמיר, שיעול יבש ולא עם ליחה, סימפטומים ליליים, לא עולה עם הגיל, לא קשור לעישון אנמנזה: סביבה- בית פרטי? מוגבל? נעדר מהעבדוה? תדירות התקפים? ליליים? הענות טיפולית? אתופיה אחרת לו/משפחה, COPD בגיל צעיר, ASA , חיסונים סימפטומים מעל פעמיים בשבוע או שימוש בונטולין מעל לפעמיים בשבוע= לא מאוזן (או 2 משאפים בשנה ) יש שאלון תפקודי בשם ACT =ASTHMA CONTROL TEST לזקנים/ילדים- NEBULIZED SOLUTION. אך א"א לנייד. בסטרואידים יש את ה BUDEBONIDE INHALATION CHAMBER- לא דורש קוארדינציה אחרים - Mdi mettered dose inhaler בדיקה: RR, יחס INSP: EXP , צפצופים או העדרם לאוו דווקא אומרים. בקשה- פולסוס פרדוקסוס. מעקב: FEV1- נבדק במרפאה . ע"י PEAKexp FLOW rate – גם בבית – מדד הכי יעיל בספירומטריה: יש את המדד ההכי רגיש שזהFVC : FEV1 שצריך להיות מעל 80% יש גרף- ציר ה Y - נפח אוויר שיוצא ציר ה X – שניות לאורך כ 5 שניות. באסטמה יוצר גרף יותר נמוך ושטוח. עושים משבחן הפיכות מעל ל 12% הפיכות – אסטמה ( פחות מ 5% הפיכות - (COPD FEV1 – כמה נפח הוציא בשניה הראשונה FVC- FORCED VOLUME CAPACITY – נפח אקספיריום מקסימלי (ויש גם RV שלא יוצא ) צריך להתחשב גם בגובה חלוקה לפי הgina : מאוזן: אין בעיה בכל הפרמטרים הנל הסימפטומים היומיים הם פחות מפעמיים בשבוע (או שימוש במשאף בתדירות זו ) ללא סימפטומים ליליים תפקודי ריאה תקינים אין אקזצרבציה לאחרונה בשליטה חלקית: הפרה של אחד התנאים הנל. לא בשליטה: 3 קריטריונים שמופרים טיפול : המנעות מאלרגנים- להוציא וילונות, שטיחים, חתולים, כיסוי מזרון וכרית במעטפת לא חדירה, דסנטיסיזציה/ אימונותרפיה – כשיש אלרגן אחד חיסון שפעת טכניקת משאף- לעצור נשימה, אינספיריום עם מכשיר בפה, שיחרור המכשיר אחרי 5 שניות אינפסיריום והחזקת הנשימה ל 10 שניות (הטעות הנפוצה זה לחיצה בסיום ה אינספיריום ) פה מתחילים טיפול בסטרואידים, לעומת COPD שקודם מתחילים LABA VENTOLIN – כל משאף מכיל 200 שאיפות. מעל 3 משאפים שנתיים = לא מאוזן. QVAR – משאף ע"ב beclomethazone , עם פתח למטה ולמעלה לא דורש קוארדינציה, חלקיקים קטנים שמגיעים לכל חלקי הריאה., זה אוטו- הלר נותנים אותו בחצי מינון ממה שנותנים בודיקורט, ובואותו מיחנון של פלוטיקזון. מינון- 100 ל PUFF לילדים – 50. השאיפה דורכת את המשאף זה עבור אסטמה קטנה זה מנינונים נמוכים מקביל לפליקסוטייד 50 ושי ספיגה סיסטמית גבוהה בקיצור – סטרואיד בשאיפה יותר משוכלל באסטמטי לא מאוזן – להוסיף במקום פרדניזון, עד שיגיע לרופא ריאות SERETIDE – יש בפנים פלuטיקזון וסרבנט הפלוטיקזון פוטנטי יותר מהסטרואיד של הסימביקורט שהוא בודזונייד-בודיקורט ולכן מספיק 2 שאיפות ופחות משאפים לחודש ספיגה סיסטמית נמוכה יותר . ברגע שמעל פעמיים בשבוע נזקק לונטולין – זו אינדיקציה לסרטייד . מינונים של 500 250 ובקיץ אפשר להוריד ל 100 ל 12 שעות לילדים – מינון של 100 בסימסיקורט אין 500 מומלץ לא להפסיק בקיץ, אלא אם כבר פהחית מינון . 40 שח עד לאישור רופא ריאות כדאי להתחיל פליקסוטייד שיתרגל לאותו דיסקוס SYMBICORT- בודנוזייד ואוקסיס.- פורמטרול שאיפה אחת זה ל 6 שעות אא"כ נוטלים 2 שאיפות המרחיב סימפונות פה מתחיל לעבוד יותר מהר. זה אוקסיס, ולכן יכול לתת הקלה מיידית ואז לא חייבים ונטולין (בסרטייד המרחבי סימפונות עובד ל 12 שעות ) 3 מינונים 80 – ילדים 220 – אסטמה קשה ו COPD 160 - לרובם ושאיפה אחת או שתיים בכל פעם לפי החומרה משאף נשמר חודשיים – יוצא 25 שח לחודש סיבוב אחד קליק סיבוב שני בלי קליק לרוקן ריאות ולשאוף MILODINE INH - אינהלר של סטרואיד, המועדף על הקופה בבטול ממשאף משולב קיים במינון של 200 400 אם יוצא מאיזון – מעלים דרגת טיפול דרגה 1 – ונטולין דרגה 2 - סטרואידים במינון נמוך או סינגולר (יותר לילדים –גרנולות – ממש קטנים לעיסה-לגן, סירופ) דרגה 3 – סטרואידים במינון גבוה יותר א

לילך שלום, אני מניח שהטיפול הנ"ל הוא למצב שקרוי FSGS אך ייתכן שלמחלה אחרת בשםממברנוס נפרופטי. בכל מקרה התשובה שלי תהיה דיי דומה בשני המצבים: 1. לא שיש מספיק דיווחים על התרופה במחלה שלך אבל אני מאמין שלכדור אחד לא צריכה להיות השפעה רעה. 2.באופן עקרוני מטרת הטיפול היא להגיע להפוגה וריפוי ללא חזרת הפרוטאינוריה. אז גם אפשר להפסיק בהדרגה את כל התרופות שאת לוקחת. הבעיה היא שבחלק לא קטן מהמטופלים והמטופלות זה עלול לחזור לאחר הפסקת הטיפול. קשה מאד לנבא למי זה יחזור ולמי תהיה אפיזודה אחת. אם המחלה שקטה, ללא כמות חלבון בשתן, ניתן להכנס להריון. הסכון לרעלת הריון יותר גדול בעיקר כשיש הפרשת חלבון, ובכל מקרה המלצתי להכנס להריון הינה בדר"כ אחרי יותר מחצי שנה על הפוגה מלאה ללא חלבון בשתן. 3. בדר"כ כשיש תגובה טובה כמו שנשמע מהתאור שלך, סכון מאד קטן להתקדמות לכיוון אס"ק כליות משמעותית וצורך בדיאליזה או השתלה. אבל כאמור יש גם חזרות בהמשך ובכל מקרה הסכון מאד קטן אך אינו אפס מוחלט.