בדיקות אולטרה-סאונד בהריון

בדיקות האולטרה-סאונד השונות אשר מבוצעות בהריון, אינן מדגימות את כל אברי העובר ואין באפשרותן לאבחן את כל המומים הקיימים בעובר. מאידך הן מאפשרות לגלות את מירב המומים בהתאם לשבוע ההריון, טיבו של מכשיר האולטרה-סאונד ויכולתו של מבצע הבדיקה.

קביעת גיל ההריון בשליש הראשון (עד שבוע 13) מדויקת יותר מאשר בשלבי הריון מאוחרים והיא מתבצעת על ידי מדידת האורך ראש-עכוז של העובר (CRL). בהמשך, קביעת גיל ההריון נעשית על-ידי שימוש בארבעה מדדים:

- קוטר דו רקתי של הגולגולת (BPD).
- היקף הראש (HC).
- היקף הבטן בחתך רוחבי (AC).
- אורך עצם הירך (FL).

ישנן 7 בדיקות בהריון מסוגים שונים, בזמנים אחרים ולמספר מטרות:

1. בדיקה בשליש הראשון להריון (שבועות 5-13(.
2. בדיקת שקיפות עורפית (שבועות 10-14).
3. בדיקת אולטרה-סאונד סביב דיקור מי שפיר.
4. סקירת מערכות (שבועות 15-25).
5. בדיקה להערכת גודל בשליש השני והשלישי (שבועות 28-34).
6. בדיקה מכוונת למערכות מסוימות.
7. בדיקה ממוקדת למצב קליני מוגדר.

^^בדיקה בשליש הראשון להריון (5-13 שבועות)^^

קביעה מדויקת של גיל ההריון היא קריטית להמשך ניהולו התקין עד ללידה במועד הנכון. לאור זאת, בדיקת אולטרה-סאונד בשליש הראשון מומלצת לכל הנשים. ניתן לבצע את הבדיקה בגישה בטנית, נרתיקית או משולבת, לפי שיקול הרופא המבצע את הבדיקה ובהתאם למכשיר שברשותו. אחד היתרונות שבמכשיר הארבע מימד, הוא יכולתו להציג תמונה טובה בגישה בטנית, מה שבמכשירים אחרים מחייב בדיקה בגישה נרתיקית וכן יכולתו לזהות הריון כבר בשבוע רביעי.

מטרות הבדיקה הן: מקום שק ההריון (ברחם או מחוצה לו), זיהוי פעימות לב העובר, גילו של העובר על פי גודלו (אורך ראש-עכוז של העובר), בחינת השחלות והחצוצרות והמרווח ע"ש דוגלס (זיהוי ציסטה, זיהוי שק הריון בטפולות שמחוץ לרחם וזיהוי נוזל בחלל הדוגלס). ברוב המקרים של הריון חוץ רחמי, לא ניתן לזהות את השק ההריוני החוץ רחמי ובחלק מן המקרים מזהים "שק הריון" מדומה תוך רחמי. במקרה של הריון מרובה עוברים, חשוב להדגיש את מספר שקי ההריון, מיקומם ויש לציין את ה-chorionicty ו-amnionicity. זיהוי קרומי הכוריון והאמניון, שהינו קל יותר בשליש הראשון של ההריון. יש לדעת שהריון תאומים מונואמניוטים עשוי שלא להתגלות לפני שבוע 8.

סיבות נוספות לבדיקת אולטרה-סאונד בשליש הראשון להריון:

1. גיל ההריון אינו ברור.
2. הריון יחד עם התקן תוך-רחמי.
3. דימום רחמי בהריון.
4. רחם שנראה גדול ביחס לגיל ההריון תאומים.
5. ממצא אגני בהריון (ציסטה).
6. חשד למולה בועית (מחלת סרטן של ההריון).
7. ספק אם העובר חי.
8. נשים בסיכון להריונות מרובי עוברים: סיפור משפחתי והשראת ביוץ.
9. הפלות חוזרות בעבר.
10. נשים בסיכון גבוה להריון חוץ-רחמי.
11. לפני פעולה/ניתוח כמו תפירת צואר רחם.

^^בדיקת שקיפות עורפית (10-14 שבועות)^^

בבדיקה זו מודדים את עובי העורף של העובר, על מנת לאתר את העוברים בסיכון גבוה ללקות בתסמונת דאון. הבדיקה נעשית על בסיס העובדה שאצל הלוקים בתסמונת זאת עובי העורף גדול יותר מאשר באלו שאינם לוקים בה. ראוי להבהיר שמדובר בבדיקת סקר - אין זה אומר שאצל הלוקים אין ערכים תקינים ואצל אלו שאינם לוקים נמדדים רק ערכים תקינים.

הבדיקה מבוצעת בעוברים שארכם נמצא בתחום 38-84 מ"מ. בהריון מרובה עוברים לבדיקה ערך גבוה יותר, שכן לא ניתן ללוותה בבדיקת דם, כנהוג בהריון חד עוברי. הנוסחא לחישוב הסיכון ללקות בתסמונת דאון, כוללת את עובי העורף וכן שני ערכים של בדיקות דם. התשובה המתקבלת אינה חד משמעית, אלא תשובה של סיכויים, כדרכן של בדיקות סקר המספקות תוצאה סטטיסטית לנבא את הסיכון להמצאות תסמונת זאת.

הבדיקה כוללת את הפרמטרים הבאים: אורך העובר, הדגמת דופק ומדידת עובי העורף (השקיפות העורפית). התשובה תכלול את הסיכון המשוקלל להמצאות תסמונת דאון במועד הלידה, לפי גיל האישה ותוצאת השקיפות, לעומת סיכון הרקע לתסמונת דאון בלידה, לפי גיל האישה בלבד.

^^בדיקת אולטרה-סאונד סביב דיקור מי שפיר^^

בדיקת האולטרה-סאונד לפני, במהלך ואחרי דיקור מי השפיר באה להבטיח שפעולת הדיקור תעבור בשלום מבחינת האם והעובר. דיקור מי השפיר נעשה מסיבות שונות, כגון: גילוי מומים כרומוזומליים, מומים פתוחים במערכת העצבים, או מומים פתוחים במערכת העיכול ובדופן הבטן, בשלות ריאות העובר וגילוי מחלות זיהומיות בעובר כמו מחלת הנגיף הציטומגלי.

דיקור מי השפיר נעשה בזמנים שונים לפי הנסיבות. הסיבה השכיחה ביותר היא לגילוי מומים כרומוזומליים, כמו: תסמונת דאון ודיקור מי השפיר. הפעולה מתבצאת לרוב בשבוע 17-19. לפני הדיקור נעשית בדיקת אולטרה-סאונד, על-מנת לוודא שיש כמות נאותה של מי שפיר ולוודא מיקומה של השליה.

במהלך הדיקור, לפני החדרת המחט, נעשית בדיקת אולטרה-סאונד, על מנת לאתר את המקום הטוב ביותר לדיקור. פעולת הדיקור עצמה נעשית ביד אחת ואילו היד השניה אוחזת במתמר ומאפשרת תצפית מתמידה על חלל הרחם ומי השפיר. התצפית המתמדת נועדה להבטיח את בטיחות הדיקור, למניעת פגיעת המחט בעובר. מיד לאחר הדיקור וכן יום לאחר מכן שוב נעשית בדיקת אולטרה-סאונד, כדי לוודא שמצב העובר תקין.

^^סקירת מערכות (15-25 שבועות)^^

מטרת הבדיקה היא לוודא שהעובר מתפתח כראוי וללא מומים. הבדיקה ניתנת לביצוע באופן נרתיקי, בטני או שילוב בין השניים, בהתאם לנסיבות ולגיל ההריון. לא כל המומים המולדים ניתנים לגילוי וחלקם מתגלים רק בשבועות מאוחרים יחסית. לפיכך, יש לדעת שתוצאת סקירת המערכות מתייחסת רק למומים הניתנים לגילוי בגיל ההריון שבו מתבצעת הבדיקה. מומלץ לכל הנשים ההרות לעבור סקירת מערכות בין השבועות 19-25 (סקירת מערכות מאוחרת). סקירת מערכות מוקדמת נהוג לעשות בין השבועות 15-17. ביצוע סקירה מוקדמת אינו מבטל את הצורך בביצוע סקירת מערכות מאוחרת, בין השבועות 22-25.

הפרמטרים הנמדדים בסקירת המערכות הם:

- קוטר דו רקתי של הגולגולת (BPD).
- היקף הראש (HC).
- היקף הבטן (AC).
- אורך עצם ירך אחת (FL).

האברים והמערכות הנבדקים בסקירת מערכות הם:

1. מספר כלי הדם בחבל הטבור.
2. מיקום השילייה.
3. כמות מי השפיר.
4. קיום דופק ותנועות העובר.
5. גולגולת ומוח (בחתך רוחבי): צורת הגולגולת בחתך רוחב, קו האמצע ו-Septi Cavum Pellucidi - רק בסקירה מאוחרת, החדרים הצדדים במוח והכורואיד פלקסוס, מוח קטן וציסטרנה מגנה.
6. פנים: ארובות עיניים ושפתיים.
7. חזה: ריאות, מבט על ארבעת מדורי הלב ומוצא העורקים הגדולים.
8. בטן: קיבה, כליות, כיס שתן והשרשת חבל הטבור בבטן העובר.
9. עמוד השדרה.
10. קיום עצמות ארוכות בגפיים העליונות והתחתונות וקיום כפות ידיים ורגליים (לא כולל אצבעות ואין חובת מדידת אורכן).

בהריון מרובה עוברים, יבדקו גם מספר שקי ההריון, מיקומם, מין כל עובר, Chorionicity ו-Amnionicity.

בנוסף להמלצה לבצע סקירת מערכות, קיימות גם סיבות מיוחדות המצדיקות ביצוע סקירה זאת לפני המועד או לאחריו:

1. סיכון למום עוברי בשל תרופה שהאם לקחה בהריון.
2. חשד לפגיעה בצמיחה של העובר.
3. חשד למום בעובר.
4. סיכון מוגבר למחלה תורשתית, הניתנת לגילוי באמצעות האולטרה-סאונד.
5. מום בעובר בהריון קודם.
6. תוצאה גבוהה של חלבון עוברי בבדיקת דם (MOM>2.5) או בבדיקת מי השפיר.
7. מיעוט או ריבוי של מי שפיר.
8. מעקב אחרי מום או פגם שכבר נתגלה קודם לכן במהלך ההריון.

^^בדיקת אולטרה-סאונד להערכת הצמיחה של העובר בשליש השני והשלישי (28-34 שבועות)^^

על מנת לדעת אם העובר מתפתח כהלכה, מומלץ לעשות בדיקת אולטרה-סאונד בין השבועות 28-34. הבדיקה תכלול את הפרמטרים הרשומים מטה כולל מיקום השליה ודרגת בשלותה, כמות מי השפיר והמצג. כשיש רושם של מיעוט או ריבוי מי שפיר, מומלץ להשתמש באחת השיטות המקובלות להערכה כמותית של המים:AFI מתחת אחוזון 2.5 או מעל אחוזון 97.5 או מדידת כיס מים מתחת 2 ס"מ או מעל 8 ס"מ.

הפרמטרים הנבדקים בהערכת הצמיחה בשליש השלישי הם:

- קוטר דו רקתי של הגולגולת (BFD).
- היקף הראש (HC).
- היקף הבטן (HC).
- אורך עצם ירך אחת (FL).
- הערכת משקל העובר (EFW) על פי אחת הנוסחאות המקובלות המבוססות על מדדי הראש והבטן, הבטן והירך או שילוב ביניהם.

היכולת להעריך נכונה את המשקל מוגבלת למדי. כ-95% מהעוברים ימצאו בתחום שבין 20% מתחת המשקל המוערך לבין 20% מעל משקל זה. כ-5% מהעוברים יימצאו מחוץ לתחום הנ"ל.

^^בדיקת אולטרה-סאונד מכוונת^^

בדיקה זו מיועדת לבדוק מערכת, איבר או את מצב העובר, בהתאם לשאלה מוגדרת המופנית למבצע הבדיקה, כמו למשל חשד למום לב או כליות. הבדיקה מבוצעת על פי התוויה רפואית מוגדרת ובדרך-כלל בהפניה מרופא מטפל או יועץ. הבדיקה מבוצעת בגישה בטנית, נרתיקית או במשולב, על פי נסיבות המקרה, גיל ההריון וסוג המכשיר שבידי הרופא. סקירת אולטרה-סאונד לגילוי מומים בשליש השלישי להריון הינה בדיקה מוגבלת. תנאי הבדיקה קשים יותר מהטעמים הבאים: מיעוט יחסי של מי שפיר, העובר מקובע בתנוחה מסוימת מפאת הצפיפות היחסית ועצמות העובר יוצרים צללים אקוסטיים חזקים המסתירים חלקים אחרים בעובר.

^^בדיקת אולטרה-סאונד ממוקדת בשל מצב קליני מוגדר^^

בדיקה זו, המבוצעת בשל בעיה מסוימת, יכולה לכלול פרמטר בודד או מספר פרמטרים על פי הצורך הרפואי. הבדיקה לא נועדה לסקירת אברי העובר או למדידת אבריו (אלא אם מדידה מסויימת או הערכת המשקל היתה הבקשה הספציפית).

דוגמאות למצבים קליניים מוגדרים:

1. חיות הריון כאשר לא נשמע דופק.
2. דימום רחמי.
3. חשד להריון חוץ רחמי.
4. אימות גיל ההריון.
5. פער בין גודל הרחם לגיל ההריון.
6. חשד לסרטן הריון.
7. חשד להריון מרובה עוברים.
8. הערכת גיל הריון בערך תקין של חלבון עוברי.
9. חשד למום רחמי.
10. בדיקת אורך צוואר הרחם במצבי סיכון ללידה מוקדמת.
11. מיקום שיליה עקב דימום או במסגרת מעקב אחר שיליית פתח ידועה.
12. חשד להיפרדות שליה.
13. קביעת מצג, כאשר החלק המקדים קשה לקביעה קלינית, במועד הסמוך לתאריך הלידה המשוער.
14. הערכת ביופיסיקלית של העובר.
15. חשד לריבוי או מיעוט מי שפיר.
16. הערכת קצב גדילת עובר בנשים בסיכון מוגבר לאי ספיקת שליה, או בחשד לאי צמיחה נאותה של העובר.
17. מעקב רציף אחר קצב גדילת עובר בהריון מרובה עוברים.
18. חשד קליני ל-IUGR.
19. הערכת מצג ומשקל העובר בלידה מוקדמת מאיימת (אם אין מידע על כך בבדיקה מהעבר הקרוב.
20. ממצא אגני.

ד"ר שרגא וקסלר מנהל פורום מחלות המועברות במגע מיני ופורום גיל המעבר בשיתוף האגודה לקידום בריאות נשים.

בואו לדבר על זה בפורום אולטראסאונד במיילדות וגינקולוגיה.