הפטיטיס B: מלחמה בנגיף מסוכן

נגיף ההפטיטיס B ("צהבת") אחראי לזיהום כרוני אצל 400 מיליון אנשים בעולם. בישראל נושאים את הנגיף כ-90,000 איש, 10% מתוכם סובלים מדלקת כרונית. זיהום בנגיף ההפטיטיס B אחראי ל-1,200,000-600,000 מקרי מוות בעולם בשנה כתוצאה מסיבוכי המחלה.

דרכי ההדבקה בנגיף הפטיטיס B הן מתן עירוי דם - ב-38 השנים האחרונות, כל מנות הדם נבדקות לנוכחות הנגיף, כך שההדבקה בדרך זו היום נדירה ביותר; תיתכן הדבקה דרך קיום יחסי מין - הנגיף נמצא בכמות גדולה בנוזל הזרע ובנוזל הנרתיק; וכן תיתכן העברה של הנגיף בזמן לידה מהאם לילוד. הקבוצות הנמצאות בין השאר בסיכון להדבקה בנגיף הן אנשים שמקיימים יחסי מין לא מוגנים עם יותר מבן זוג אחד, אנשים שקיימו יחסי מין לא מוגנים עם אדם הלוקה בנגיף הפטיטיס B, מכורים לסמים המשתמשים בהזרקת הסם ישירות לווריד באמצעות מזרק וחולקים את המחט עם מכורים אחרים, אנשים שקיבלו עירוי דם או מוצרי דם לפני שנת 1972.

קיים חיסון יעיל ביותר ובטוח כנגד נגיף ההפטיטיס B עם סיכויי הצלחה גבוהים של מעל 95%. משנת 1992 נוהג משרד הבריאות לחסן את כל הילודים מיום לידתם, כך שבמשך השנים כל האוכלוסייה תתחסן לנגיף. רוב הנשאים של הנגיף, כולל אסיאתים, אפריקאים וחלק מהאנשים הגרים בארצות אגן הים התיכון, רוכשים את הזיהום בלידה או בין השנה הראשונה לשנייה לחייהם. כ-90% מהנחשפים לנגיף סביב הלידה יפתחו מחלת כבד כרונית. לעומת זאת, רק 10%-5% מהמבוגרים יפתחו מחלת כבד כרונית לאחר החשיפה.

בעת חשיפה למחלה חריפה (החולפת תוך מספר שבועות), מופיעים אצל החולה הסימפטומים הבאים: חום, חוסר תיאבון, בחילה והקאה, סלידה מאוכל, חולשה, כאב בטן ימנית והופעת צהבת בעור ובלחמיות. אחוז קטן מהחולים (2%-1%) מפתחים מחלה "סוערת" בחשיפה ראשונית לנגיף, שיכולה לגרום למוות, אלא אם החולים עוברים השתלת כבד. חלק גדול מהחולים הם א-תסמיניים והאבחנה של הדלקת הכרונית נעשית על ידי ביצוע בדיקות דם שגרתיות אצל רופא המשפחה, המראות על רמות מוגברות של אנזימי הכבד. אצל חלק מהחולים הדלקת הכרונית בכבד מלווה בתחושות של עייפות וחולשה. כמו כן, האבחון נעשה כאשר רופא המשפחה מחפש את הנוכחות של הנגיפים בבדיקות דם באותה אוכלוסייה הנמצאת בסיכון.

התפתחות תהליך דלקתי כרוני בכבד עלול להביא אצל חלק מן החולים להתפתחות של שחמת הכבד, כלומר, החלפת הרקמה הבריאה בצלקות. ככל שמספר הצלקות גדל, הולכת ופוחתת יכולת התפקוד של הכבד, עד שהוא כושל, ואז דרך הריפוי היחידה היא השתלת כבד. 33%-25% מהחולים עם זיהום כרוני בנגיף ההפטיטיס B מפתחים תוך 20 שנה שחמת הכבד וסיבוכיה ואחוז קטן מתוכם מפתחים סרטן ראשוני של הכבד. כמות העומס הנגיפי בדם ורמת אנזימי הכבד (ה-ALT) מהווים את גורמי הניבוי החשובים ביותר להתפתחות של שחמת וסרטן ראשוני של הכבד. המטרה של הרופאים המטפלים בחולים עם דלקת כבד כרונית היא לטפל בשלב שבו ניתן למנוע את התפתחות השחמת, או למנוע את התקדמותה על ידי עצירת התהליך הדלקתי.

יש להבדיל בין שני מצבים: מצב של נשא של הנגיף, אשר אצלו בדרך כלל רמת אנזימי הכבד תקינה והעומס הנגיפי קטן מאוד או שלילי. בנשאים אלה יש צורך במעקב קבוע של בדיקות דם ואולטרא סאונד, אך אין צורך בטיפול תרופתי; ומצב של חולים עם זיהום כרוני פעיל אשר אצלם ברוב המקרים רמת אנזימי הכבד מוגברת וכן העומס הנגיפי גבוה, ועל פי מדדים אלה, ולעיתים גם על פי הממצאים מביופסיה של הכבד, ייקבע הצורך במתן של טיפול אנטי נגיפי.

הטיפול האנטי נגיפי הקיים היום מביא לדיכוי בשכפול של הנגיף, אך איננו מביא להיעלמות מוחלטת שלו, וזאת עקב יכולתו של הנגיף לעבור אינטגרציה לגנום של המארח ומציאותו באיברים אחרים שמחוץ לכבד (מח עצם). המטרה העיקרית והחשובה בטיפול היא להביא לדיכוי מתמשך של הנגיף בדם לרמות נמוכות ביותר עם העדפה להגיע לרמות שלא ניתן למדוד אותן ב-PCR.

עיקר החידוש בטיפול התרופתי בזיהום כרוני בנגיף ההפטיטיס B הוא, שיש היום מספר רב של אפשרויות טיפוליות אנטי-נגיפיות חדשות ויעילות ביותר, והן כוללות שש תרופות עיקריות הנחלקות לשתי קבוצות:

1. הפג-אינטרפרון הניתן בזריקה תת-עורית אחת לשבוע למשך שנה. משך הטיפול קצוב ואיננו כרוך בהתפתחות של זנים עמידים. אולם, לאינטרפרון הניתן בזריקה יש תופעות לוואי מרובות.

2. תרופות הניתנות דרך הפה: למיבודין (זפיקס), אדפוביר (הפסרה), טלבווידין (סביבו), אנטקביר (ברקלוד) וטנופוביר. לכולן פעילות אנטי וירלית משמעותית. הפוטנטיות ביותר הן האנטקביר, טנופוביר והטלבווידין, ללמיבודין פעילות בינונית ולאדפוביר פעילות נמוכה. תרופות אלה מדכאות את שכפול הנגיף וניתנות לאורך שנים. אין להם תופעות לוואי קשות, הן נסבלות היטב, אך הטיפול בתרופות אלה כרוך בהתפתחות של זנים עמידים. משרד הבריאות בארץ אישר ב-2009 את הכנסת התרופות טלבווידין (סביבו) ואנטקביר (ברקלוד) לסל התרופות, זאת בנוסף על האישור הקיים כבר עבור התרופות למיבודין (זפיקס), אדפוביר (הפסרה) והפג-אינטרפרון. הטנופוביר לא הוכנס עדיין לסל התרופות. פגאינטרפרון, אנטקביר, טלבווידין וטנופוביר יכולות לשמש כקו ראשון לטיפול בזיהום כרוני בנגיף ההפטיטיס B. אדפוביר וזפיקס אינן משמשות יותר לטיפול כקו ראשון עקב התפתחות של זנים עמידים באחוזים גבוהים.

פרופ' זיו בן ארי, מומחית למחלות כבד, מנהלת יחידה במכון הכבד, מרכז רפואי רבין.

לפרטים נוספים על טיפול חדש - ניסוי קליני לחולי צהבת (הפטיטיס) לחצו כאן.

בואו לדבר על זה בפורום מחלות כבד - אבחון וטיפול.