צניחת קירות הנרתיק: הקרב הוכרע

NEJM, אחד מכתבי העת המובילים והנחשבים בעולם הרפואה, פרסם לפני כחודש מחקר שמחולל מהפך טיפולי באחת הבעיות הנשיות הנפוצות ביותר צניחת קירות הנרתיק, הרחם ושלפוחית השתן.

המחקר בדק מהי הדרך האופטימלית לטפל בנשים ולהימנע מניתוחים חוזרים: האם בניתוח משחזר של האנטומיה של האגן, או באמצעות שימוש בשתלים (רשתות) לתיקון צניחת הקיר הקדמי של הנרתיק.

התוצאות שהתקבלו במעקב של שנה היו מדהימות ובעלות מובהקות סטטיסטית, והראו כי לתיקון הקיר הקדמי עם שתל אחוזי הצלחה של 82.3% לעומת תיקון ללא שתל שמשיג אחוזי הצלחה של 47.5% בלבד. תוצאה כה חד משמעית במחקר בעל איכות גבוהה מעבירות את התיקון הקדמי ללא שתל לארכיון ההיסטורי.

המחקר בוצע ב-53 בתי חולים בארצות סקנדינביה, וכלל שתי זרועות טיפול. בכל זרוע השתתפו נשים עם מאפיינים אישיים דומים (היקף מספרי זה נתן למחקר את החוזק הרצוי). בקבוצה אחת שמנתה 200 נשים תיקנו הרופאים את הקיר הקדמי של הנרתיק עם רשת תומכת ובקבוצה השנייה (186 נשים) תיקנו את הקיר הקדמי בעזרת שחזור רקמת החיבור הקיימת בגוף האישה.

מחקר זה סתם את הגולל על שנים רבות שבהן בכל כינוס מדעי הקשור לרצפת האגן הועלתה השאלה האם לתקן את צניחת הקיר הקדמי בניתוח ראשוני עם שתל או לא. מאחר שעד כה לא היה מחקר שבדק את הנושא, הדעות היו תמיד חלוקות.

אחת מכל שתי נשים בעשור החמישי לחייהן צפויה לסבול מצניחת קירות הנרתיק. הצניחה נגרמת כתוצאה מחולשה של רקמת החיבור בגוף בשילוב עם נזק מוקדם כתוצאה מהריונות ולידות. הצניחה יכולה להופיע בקיר הקדמי של הנרתיק, בקיר האחורי, ברחם, או להיות משולבת.

צניחת הקיר הקדמי שכיחה מאוד ומלווה בצניחת שלפוחית השתן, שתסמיניה הם קושי במתן שתן, או צורך תכוף ובלתי נשלט להטיל שתן. הנשים סובלות מבלט היוצא מפתח הנרתיק שגורם, בין היתר, לקושי בהליכה, לכאבים בקיום יחסי מין ולכאב "מושך" בבטן התחתונה.

תסמינים אלה פוגעים בצורה קשה באיכות החיים ואף על פי כן נשים נוטות לדחות את הטיפול, לעיתים במחיר של גרימת נזק כרוני לרצפת האגן שמתבטא בכאב, בהחמרת התסמינים במערכת השתן והחמרה בדרגת הצניחה.

רצפת האגן היא שמו של מעין ערסל שרירי, שבתוכו מונחים איברי האגן: שלפוחית השתן, הרחם והחלחולת. רצפת האגן מורכבת מרקמות חיבור, עצבים, כלי דם ושרירים. רצפת אגן בריאה חשובה לתפקוד תקין של מערכת השתן, המין והצואה. אם היא חלשה מדי או מכווצת מדי, תפקודה נפגע.

לשרירי רצפת האגן מספר תפקידים: כיווצם גורם לסגירת הסוגרים, לנשיאת איברי האגן ולהפעלתם של כמה רפלקסים. שרירי רצפת האגן מסייעים לנו לשלוט על הצרכים. הם עוזרים גם בשמירה על מנח נכון של השלפוחית, הרחם והחלחולת. בנוסף, שרירים אלו נחוצים לנו גם לתפקוד מיני (זיקפה ואורגזמה) וללידה (השרירים תומכים בראש התינוק, כשהוא מתכונן לרדת לתעלת הלידה).

כאשר השרירים הללו נפגעים, יכולתם לתמוך באיברי האגן ניזוקה. רפיון השרירים גורם לכך שכל פעילות המגבירה את הלחץ התוך בטני: שיעול, עיטוש, קפיצה, ריצה, צחוק ונשיאת משקל מפעילים לחץ על איברי האגן. רצפת אגן רפויה גורמת לקושי בשליטה על סוגרים (שתן ואף צואה) ולצניחת האיברים שמערסלת בתוכה רצפת האגן, כמו רחם ושלפוחית שתן.

למה זה קורה? מסיבות רבות: הריון ולידה; ניתוחים קיסריים; השמנה; מחלות ריאה כרוניות (שיעול תכוף); גיל המעבר וירידה ברמת האסטרוגן שאחראי, בין היתר, על האלסטיות של השרירים; בעיות על רקע גנטי; מחלות נוירולוגיות ועוד.

הטיפול בצניחה הוא ניתוחי, ועד כה תיקנו את הצניחה על ידי שחזור רקמת החיבור, או על ידי רשת תומכת. בהתחשב בעובדה שהצניחה נגרמה כתוצאה מחולשה של רקמת החיבור, אין זה מפתיע שאצל כל אישה שנייה נכשל ניתוח שחזור רקמת החיבור בעיקר בקיר הקדמי. המשמעות היתה ש-50% מהנשים המשיכו לסבול מאותם תסמינים שבגינם פנו לניתוח והזדקקו לניתוח חוזר. עם כשלון הניתוח הראשון, חלק מהמנתחים נהגו להשתמש בניתוח השני ברשת תומכת.

בשנים האחרונות חלה התקדמות טכנולוגית משמעותית בשתלים לתיקון צניחת קירות הנרתיק. עם זאת, הם עדיין מצריכים יכולת ניתוחית גבוהה של המנתח (בישראל מבצעים את הניתוחים המתקדמים אורו-גניקולוגים).

עקב סיבוכים שנגרמו בעבר למטופלות, פרסם מנהל התרופות והמזון האמריקאי (FDA) הודעת אזהרה שניתוחים אלה יתבצעו רק על ידי מנתחים בעלי ניסיון בתחום ושהסיבוכים יוסברו למטופלת, דבר שאינו מפתיע וצריך להתבצע ממילא בכל ניתוח. אזהרה זו עודדה מנתחי רצפת אגן שלא ביצעו ניתוחים עם שתלים להמשיך לבצע ניתוחי חיזוק רקמת חיבור, אף שהיא ממילא פגומה, ולכן אחוזי ההצלחה היו נמוכים.

המחקר שפורסם באחרונה נתן מענה למצב בלתי הגיוני, שבו חלק לא קטן ממנתחי רצפת האגן בעולם ניתחו בשיטות בעלות אחוזי הצלחה נמוכים, רק מפני חשש מהסיבוכים של הניתוחים האחרים. מחקרים בעולם הרפואה מסווגים לפי איכותם, ומחקר זה בוצע באיכות הגבוהה ביותר ולכן פורסם באחד מכתבי העת הנחשבים ביותר. פרסום בכתב עת זה מחייב את הרופאים המנתחים לנהוג אחרת, או לפחות מצריך הסבר מדוע אין הם מקבלים את מסקנותיו.

במחקר נמצא כי מבחינת סיבוכים בטווח הקצר, לנשים שנותחו עם שתלים לקח יותר זמן לחזור למתן שתן עצמוני וכי הן סבלו מיותר כאבים במפשעות: שתי בעיות שחלפו בהמשך. בטווח הארוך ההבדל היחידי המשמעותי היה שבזרוע המחקר עם השתל הייתה יציאה של חלק קטן מהשתל ב-3% מהמקרים, ולבעיה זו פתרון פשוט: כריתת החלק שיצא, שלרוב גודלו כ-1-2 ס"מ, בהרדמה מקומית.

לנוכח השוני המהותי באחוזי ההצלחה שבין שתי השיטות והסיבוכים האפשריים, על מנתחי רצפת אגן ליישר קו ולהשתמש בשתלים בתיקון הקיר הקדמי. חשוב מאד לבצע את הניתוח אצל מנתח בעל ניסיון בניתוחים מסוג זה, אשר ביצע מספר רב של ניתוחים.

במדינת ישראל ניתוחים אלה כלולים בסל הבריאות וניתנים לנשים המתאימות לניתוח במימון מלא.

ד''ר רוברט מולנר הוא מנהל השירות לרצפת האגן ואורו-גינקולוגיה במחלקה במרכז רפואי ''העמק''

בואו לדבר בפורום כירורגיה גינקולוגית - ניתוחי רצפת האגן.