על ניתוחי מעקפים בלב הפועם

בשנים האחרונות נוצר רושם כאילו מתנהלת "מלחמת עולם" בין קרדיולוגים לכירורגים לב-חזה בשאלת הטיפול הנכון במחלת לב כלילית: צנתור או ניתוח מעקפים? שאלה זו עומדת במרכז הדיון המדעי יותר מ-25 שנה.

שתי הגישות יעילות בהתמודדות עם הבעיה, אולם הן שונות בצורה מהותית זו מזו ולכל אחת יתרונות וחסרונות שצריכים להילקח בחשבון. לאחרונה הועלה יתרונה ארוך הטווח של הגישה הכירורגית, לא רק בהטבת איכות החיים אלא גם בהארכת חיים.

מאז אמצע שנות החמישים הוחל שימוש במכונת לב ריאה, אשר אפשר ביצוע ניתוחי לב מורכבים תוך דימום הלב, בו בשעה שבה נוטלת המכונה את תפקיד הלב והריאות. כעשרים שנה מאוחר, מהווה מכונת לב-ריאה את האמצעי העיקרי המאפשר ביצוע ניתוח מעקפים כליליים.

מכונת לב ריאה מורכבת ממשאבה המזרימה דם בהתאם לתפוקת הלב הנדרשת (דומה בדרך-כלל לתפוקת לב אדם בריא, אך ניתנת לויסות בהתאם לצרכי הניתוח) וכן מחמצן המבצע שיחלוף גזים המחליף את פעולת הריאות. הזרמת דם וחמצון חוץ גופי מאפשרים את שיתוק הלב ותפירת מעקפים כליליים בתנאים בהם שדה הניתוח יציב ונקי מדם.

למרות השיפורים הטכנולוגים הניכרים שבוצעו במהלך חמישים השנים האחרונות, חיבור החולה למכונת לב-ריאה עדיין טומן בחובו שורה של סיבוכים אפשריים משנית לזרימת הדם החוץ-גופית. הסיבוכים כוללים: אירועים מוחיים (שמקורם בעיקר תסחיפי), הפרעות בקרישת הדם, אי ספיקת כליות בדרגות חומרה שונות ותגובה דלקתית רב-מערכתית. כמו-כן, ישנה נטייה לפגיעה ביכולת הקוגניטיבית האינדיבידואלית לאחר הניתוח באופן יחסי למצב שלפניו.

לאור הסכנות הקיימות בוצעו ניסיונות למעקפים ללא שימוש במכונת לב ריאה על לב פועם כבר לפני כ-15 שנה. ניסיונות אלא נשמרו אנקדוטלים בעיקר לחולים בעלי סיכום ניתוחי מוגבר, אך לא אומצו בצורה נרחבת בעיקר בשל מגבלות טכניות. המגבלות גרמו לאיכות השקה תת אופטימלית ומנעו יכולת ביצוע מעקפים לאזורים אחוריים בלב. לאור תנופת התפתחות במכשור מתאים בעשור האחרון ושיפור המיומנויות הכירורגיות הפכה שיטה זו למקובלת ואף למובילה במרכזים רבים בעולם.

בעת ביצוע ניתוח מעקפים בלב פועם (OPCAB) ממשיך הלב לפעום במהלך הניתוח ואינו מחובר כלל למכונת לב-ריאה. טכניקה זו דורשת שימוש במייצבים שונים המקבעים את שדה העבודה ומבוססים הן על שיטת לחץ מקומי והן על וואקום המקבע את שריר הלב רק באזור הסמוך לעורק הכלילי המנותח; ובכך מתאפשר ביצוע השקה באזור "המבודד" למעשה כמעט לחלוטין מתנועת הלב.

מכשיר אחיזה ותפרים הממוקמים במקומות קריטיים מאפשרים את הסטת הלב הפועם כלפי מעלה ובכך נחשפים אזורים הנמצאים בחלקו האחורי והתחתון של הלב. על מנת להתגבר על הדימום מכלי הדם הכליליים בזמן ביצוע ההשקות, מותקן תפר אלסטי לפני ואחרי נקודת ההשקה. תפר זה "חוסם" באופן זמני את כלי הדם ומייצר שדה נקי מדם באזור ההשקה. בכך נוצרים התנאים הנדרשים לדיוק מרבי בתפירה. שריר הלב מסוגל לעמוד בפגיעה קצרה באספקת הדם המקומית עד לסיום התפירה. מאות מרכזים ברחבי העולם מנתחים מעקפים בשיטה זו. תוצאות השיטה נבחנות במספר מדדים: איכות ההשקה, כמות המעקפים המושגת - האם הכירורג ביצע את מירב המעקפים הדרושים או שמה התפשר עקב קשיים טכניים? וכן תוצאות התמותה והתחלואה.

מאז החלה השיטה לצבור תאוצה החלו להופיע עבודות ההשוואתיות אשר אישרו באמצאות צנתור כלילי שבוצע לאחר הניתוח, כי איכות ההשקות של שתלים המבוצעים ללא מכונה, דומה לאלו המבוצעות עם מכונת לב ריאה. הערכה מיידית לאחר הניתוח הראתה שיעור פתיחות של 98.8%. גם שיעור הפתיחות שנמדד כשנה לאחר הניתוח הראה תוצאה דומה בניתוחים אלה לעומת ניתוחים הנערכים עם מכונת לב-ריאה. גם בקיפוח מספר המעקפים לא נמצא הבדל. בנוסף, שיעור ביצוע ניתוח חלקי ולא מלא עקב בעיה טכנית היה פחות מ-5%.

באשר לתוצאות הניתוח: נמצא במספר עבודות השוואתיות המראות ירידה בתמותה לאחר OPCAB בחולים עם סיכון ניתוחי מוגבר. כמו כן, מסתמנת מגמה ברורה לירידה בשיעור האירועים הנוירולוגיים לאחר ניתוחי OPCAB ביחס לניתוחים בעזרת מכונת לב-ריאה. יתרון עקבי הודגם גם בפגיעה קלה יותר בתפקוד הקוגניטיבי שהודגם בבירור לאחר ניתוחי לב פתוח. שיפור זה מוסבר בהפחתת אירועים תסחיפיים למוח.

יתרונות נוספים כוללים: הפחתת הצורך בהחזר דם ומוצריו, קיצור זמן ההנשמה, קיצור משך השהות בטיפול נמרץ ובמהלך האשפוז בכלל.

דיווחים סוביקטיבים מציינים משך החלמה קצר יותר וחזרה מהירה יותר לתפקוד מלא לאחר ניתוחים אלה. יש לציין, כי עבודות הבוחנות מדדים תת-קליניים הדגימו שחרור מופחת של אנזימי לב לאחר הניתוח בלב פועם, בהשוואה לזה המבוצע עם מכונת לב-ריאה - עובדה המעידה על שימור טוב יותר של שריר לב ופגיעה קטנה יותר בו במהלך הניתוח.

לניתוחי לב פועם יתרונות חשובים בקבוצות סיכון שונות באוכלוסיית המנותחים: בגילאים מתקדמים יותר ותחלואה נלווית בשיעור גבוה. קיימת הסכמה לכך שהשיטה הכירורגית ללא מכונת לב-ריאה מומלצת בעיקר בחולים עם אבי-עורקים מסויד (טרשתי), אוכלוסיות מבוגרות (75<), למנותחים זמן קצר לאחר אוטם שריר לב טרי וחולים להם תפקוד לב כושל כמו גם בחולים עם הפרעה בתפקודי כליות.

לאחרונה צורפה אוכלוסיות הסוכרתיים בהם הודגם כי שיטה זו מורידה את התחלואה הסב-ניתוחית. מיומנות כירורגית ועקומת למידה ארוכה מהווים חסם פסיכולוגי בעיקר בפני כירורגים רבים. קיימות מספר התוויות-נגד (יחסיות) לביצוע ניתוחים על לב פועם: ככל שכלי הדם הכליליים בעלי קוטר קטן מהרגיל, גדל הקושי הטכני בביצוע ההשקות וכן דרושה מיומנות גבוהה יותר. גם מיקום עורקים כליליים בתוך שריר הלב מקשה על ביצוע הניתוח אף בידיים המיומנות.

לעיתים אין אפשרות לייצב את לחצי דמו של החולה במהלך ביצוע ההשקות (בעיקר בצידו האחורי של הלב) ויש לשקול מעבר לטכניקה פתוחה תוך שימוש במכונת לב ריאה. כאשר שיקול הדעת נכון, קיים סיכון מזערי במעבר מטכניקה סגורה לפתוחה במהלך הניתוח.

ביצוע פרוצדורה ניתוחית נוספת כגון החלפת/תיקון מסתם מהווה התווית נגד לביצוע ניתוח OPCAB. לאור היתרונות המוכחים של שימוש בשני עורקי בית החזה, מהווה שיטת שימוש זו כבחירה המועדפת. השימוש במעקפים עורקיים, ובעיקר ב-bilateral ITA, הינו גורם חשוב בשיפור ההישרדות ובמניעת אירועים קרדיאליים חוזרים. יתרון זה אף גובר על יתרונו הבסיסי של ניתוח המעקפים כפי שהוכח זה מכבר על פני פרוצדורות אנגיוגרפיות.

היתרון הכירורגי לניתוחי המעקפים בא לידי ביטויו דווקא בניתוח מזערי מטיפוס MIDCAB. ניתוח זה מיועד לחולים נבחרים המיועדים עיקוף של מערכת העורק הקדמי היורד - LAD. במקום פתיחת עצם הבריח (הסטרנום) לאורכו, ניתן להגביל את החתך הניתוחי לחדירה מזערית בין הצלעות המבוצעת תחת הפטמה הימנית באורך המוגבל ל-6 ס"מ. יתרונותיו של ניתוח זה, בנוסף להיעדר חיבור למכונת לב-ריאה, הם הקטנת הטראומה הניתוחית ומניעת התחלואה הקשורה בחיתוך עצם הבריח.

ישום נוסף אפשרי לטכניקה זו כרוך בעובדה ת היותו של העורק המדובר - LAD, העורק החשוב ביותר מבחינת הקניית אריכות חיים. לפיכך קיימים מקומות בהם מבוצע מעקף זה, המושלם לאחר מכן בפרוצדורות צנתור.

ד"ר נחום נשר, מחלקת ניתוחי לב וחזה, המרכז הרפואי ת"א.

בואו לדבר על זה בפורום קרדיולוגיה - הפורום הרשמי של האיגוד הקרדיולוגי.