כל שיטות הטיפול בסרטן הערמונית

במקרה של סרטן הערמונית, הביטוי "למות מבושה" אינו הגזמה, אלא תיאור מדויק של המציאות. בשל מיקומה של המחלה בסביבת איבר המין, גברים רבים מתביישים לפנות לבדיקה ולאבחון, ובכך מחסלים את הסיכוי לגילוי מוקדם של המחלה המאפשר להסיר את הגידול לפני ששלח גרורות. התוצאה: בשנת 2008 נפטרו בישראל 401 גברים בגלל סרטן חודרני של הערמונית: כשביעית מן הגברים שאצלם אובחנה המחלה. זאת הסיבה לכך שהאגודה למלחמה בסרטן יוצאת בקמפיין נרחב, ששם לו למטרה לגרום לכמה שיותר גברים להתגבר על הבושה, ולהגיע אל המרפאות ולהיבדק.

לדברי ד"ר דב אנגלשטיין, מנהל המחלקה לאורולוגיה בביהח גליל מערבי, "הסיכויים להחלמה מרוב סוגי הגידולים הסרטניים טובים יותר אם הם מתגלים בשלב מוקדם, בטרם החל הגידול להתפשט לאיברים אחרים בגוף. עם זאת, אין הסכמה בין החוקרים בדבר הצורך לבצע סריקה של כלל אוכלוסיית הגברים לשם גילוי מוקדם של סרטן הערמונית, כפי שהדבר נעשה בהקשר של סרטן השד אצל הנשים. דווקא משום שהנתונים מראים כי שיעור החולים הקשים במחלה נמצא במגמת ירידה, וכי בשנים האחרונות רבים יותר המקרים בהם המחלה מאובחנת בצורתה הקלה, הויכוח בקהילה הרפואית ממשיך באשר לצורך והכדאיות בגילוי המוקדם היזום.

"חולים רבים שאובחנו כחולים בסרטן הערמונית קיבלו טיפול רפואי והחלימו לחלוטין. עם זאת, ידוע על מקרים של גברים שנפטרו מחמת מחלה כלשהי, ובניתוח שלאחר המוות נמצא שבגופם קינן סרטן הערמונית, שלא התפתח ולא שלח גרורות. הסיבה לכך היא התפתחותו האיטית יחסית של סרטן הערמונית והעובדה שלא בכל המקרים הוא מתנהג באופן חודרני, מה שמחזק את דעתם של אלו הגורסים שאין צורך בסקירה מוקדמת.

"בשלב זה איננו יודעים תמיד להבחין בין סוג סרטן הערמונית שייהפך לפולשני לבין סרטן שאינו אלים. לכן עדיין לא ברור חשיבות הגילוי המוקדם של סרטן הערמונית, שכן טיפול בסרטן הערמונית, טוב ככל שיהיה, גם בשלב מוקדם, עלול לגרום לתופעות לוואי העלולות לפגוע באיכות החיים של המטופל".

מלחמה במחלה

מי שמעדיף לנהוג בזהירות ולאמץ את דעת המצדדים בגילוי מוקדם, ראוי שיפעל על-פי המלצות איגוד האורולוגים בארה"ב, דהיינו בדיקה רקטלית ובדיקת דם לPSA (בדיקה פשוטה למדידת רמת חלבון ספציפי לערמונית המופרש מהערמונית לדם) פעם בשנה לגברים החל מגיל 40. יחד עם זאת, יש לדון עם החולה על המשמעויות, היתרונות והחסרונות לביצוע גילוי מוקדם. המלצה זו לגילוי מוקדם לא אומצה בישראל ובעוד מדינות רבות בעולם, מאחר שמומחים רבים סבורים כי אין די נתונים לתמוך בהמלצות אלו.

המועצה הלאומית לאונקולוגיה בישראל ממליצה לבצע סריקה שנתית לאבחון מוקדם של סרטן הערמונית רק לגברים הנמצאים מלכתחילה בקבוצת סיכון גבוה לחלות בסרטן הערמונית ושגילם מעל 50. סיכון גבוה מוגדר כהופעת סרטן הערמונית אצל קרובי משפחה מדרגה ראשונה לפני גיל 70. לאוכלוסייה בסיכון גבוה מומלץ לערוך בדיקה רקטלית, בדיקת רמת ה-PSA בדם וסונר (אולטרסאונד) טרנס-רקטלי.

בעוד שאין הסכמה על מידת תרומת הגילוי המוקדם של המחלה למאבק בה, אין חולק על תרומתם של הטיפולים החדשניים הזמינים כיום להפחתת מקרי התמותה בקרב חולי סרטן הערמונית. על פי ד"ר אנגלשטיין, לבחירת סוג הטיפול והתאמתו לחולה חשיבות מכרעת לסיכויי ההצלחה. "סרטן הערמונית הוא מסוג הגידולים הממאירים המתפתחים באיטיות יחסית. הסיכוי שמחלה זו תתפשט בתוך בזמן קצר ותגרום לסיבוכים ולמוות הוא קטן יחסית. אבל בגלל העלייה בתוחלת החיים, גם גידולים קטנים המתפתחים באיטיות עלולים, בהיעדר טיפול מתאים, להסב נזק רב לחולה ברבות שנותיו. לכן נודעת חשיבות רבה לשקלול כל הנתונים טרם החלטה על סוג הטיפול. זו דילמה כבדת משקל הן לחולה והן לרופאו, גם בגלל תופעות הלוואי האפשריות".

האפשרויות הטיפוליות המוצעות לחולה

מעקב פעיל - הרופאים מבקשים זה זמן רב למצוא את נוסחת הקסם, שתאפשר לקבוע למי מהחולים סרטן ערמונית אלים הזקוק לטיפול, ומי מהחולים יכול לחיות עם הגידול ללא צורך בטיפול כלשהו עד יום מותו, מסיבות אחרות. אם מחלת הסרטן שאובחנה היא בדרגת ממאירות נמוכה יחסית, וסיכוייה להתפתח קטנים, מעקב פעיל היא דרך אפשרית במסגרתה יבוצעו בדיקות רקטליות תקופתיות ובדיקות רמת ה-PSA בדם, ומדי פעם גם ביופסיות של הערמונית. אם תתגלה החמרה כלשהי, ייקבע טיפול בהתאם לנתוני החולה: בדרך-כלל כריתה רדיקלית או טיפול בקרינה. היתרון הברור במעקב פעיל הוא ההימנעות מתופעות הלוואי האפשריות של הטיפולים השונים שאולי אינם הכרחיים כלל. מאידך, גברים רבים נשארים מודאגים כל עוד המחלה ידועה להם ומקננת בגופם.

כריתה רדיקלית של בלוטת הערמונית בניתוח, המתבצע בהרדמה, בלוטת הערמונית מוסרת במלואה ולעיתים גם מוסרות בלוטות לימפה אזוריות. קיימות שיטות שונות לכריתה רדיקלית של הערמונית: ניתוח פתוח, לפרוסקופיה וניתוח באמצעות רובוט, הנפוץ כיום בארה"ב. הניתוח מוצע בדרך כלל לגברים מתחת לגיל 70, במקרים בהם הגידול הסרטני ממוקד, ועשוי לרפא כליל את החולה ולהסיר ממנו את אימת המחלה. בנוסף, נראה כי כריתה רדיקלית של הערמונית מאריכה את חייהם של חלק מהחולים במחלת סרטן המפושט מקומית, בד"כ בתוספת טיפול משלים כלשהוא. עם זאת אצל 2 מכל 5 גברים שנותחו הגידול אינו מוסר במלואו ויידרשו טיפולים משלימים. טיפולים משלימים יוצעו גם לכשליש מהמנותחים אצלם נמצא סיכוי שהמחלה תשוב להופיע. תופעות הלוואי העיקריות של ניתוח זה הן אין אונות והפרעה בשליטה במתן שתן. על מנת לשפר הסיכויים להשגת אונות לאחר הניתוח, המנתח מנסה לשמר את עצבי הזיקפה העוברים בסמוך מאוד לבלוטת הערמונית. בשיטות הניתוח הנהוגות כיום השליטה על השתן מתאפשרת כעבור זמן קצר יחסית.

טיפולי הקרנה, בקרינה חיצונית מדובר בהקרנת רנטגן באנרגיה ובעוצמה גבוהות, במטרה להשמיד את התאים הסרטניים, תוך גרימת נזק מועט ככל האפשר לתאים הבריאים שברקמות הסמוכות. מרבית המחקרים מצביעים על תוצאות טובות מאוד, בדומה לתוצאות המושגות בניתוח כריתה רדיקלית של הבלוטה. ההקרנה עלולה להיות כרוכה בתופעות לוואי: עייפות, בחילות, תכיפות ודחיפות במתן השתן, לעיתים עד כדי חוסר שליטה, דימומים, גירוי באזור פי-הטבעת ושינויים בתדירות היציאות. בחלוף מספר שנים, הטיפול עלול לפגוע ביכולת הזיקפה. מרבית תופעות הלוואי של הטיפול בקרינה חולפות בהדרגה עם סיום הטיפול. במעקב אחרי חולים שטופלו בקרינה, נמצא שאצל כשליש מהמטופלים המחלה חזרה. במקרה של חזרה מקומית (ללא גרורות) ניתן לעיתים להסיר את בלוטת הערמונית בניתוח. ניתוח בנקודת זמן זו, בשונה מניתוח בשלב מוקדם של המחלה, מלווה באחוזי תחלואה גבוהים יותר.

טיפולי הקרנה, קרינה פנימית- שיטה נוספת היא שימוש בקרינה פנימית, ברכיתרפיה, במסגרתה משתילים גרגירים רדיואקטיביים בבלוטת הערמונית. הטיפול החד-פעמי מבוצע בהרדמה בחדר ניתוח, בדרך כלל ללא צורך באשפוז. הגרגירים, הקטנים מגרגירי אורז, מכילים יוד רדיואקטיבי, ומוחדרים ישירות לתוך בלוטת הערמונית מבעד לאזור חיץ הנקבים (האזור שבין האשכים לפי הטבעת) ללא ניתוח. כל אחד מהגרגירים הרדיואקטיביים משחרר כמות קטנה של קרינה ומפיץ אותה במשך חודשים רבים. התוצאה הסופית היא כמות קרינה פנימית גדולה יחסית, כמעט פי שניים לעומת קרינה חיצונית רגילה, אך רק נפח קטן של רקמה סופג את הקרינה בסמוך למקום הגרגר, ולכן קרינה מועטה יחסית מגיעה לרקמות בריאות. הקרינה אינה זולגת לאנשים הסובבים את החולה והוא אינו מוגבל במגע עם אנשים אחרים, למעט נשים הרות וילדים קטנים בגיל הגדילה. תופעות לוואי אפשריות: גירוי מקומי, הפרעות במתן השתן והפרעות בזיקפה.

קריותרפיה- טיפול בהקפאה של התאים הסרטניים היא אפשרות טיפולית נוספת. במהלך הטיפול, המתבצע בהרדמה כללית או אזורית, מוחדרות מחטים דרך העור בחיץ הנקבים אל בלוטת הערמונית, דרכן מועבר חנקן נוזלי היוצר "כדור קרח", המשמיד את התאים הסרטניים. בסיום הטיפול, מחדירים דרך עור הבטן התחתונה צנתר לשלפוחית השתן לניקוז השתן למשך כשבועיים. תופעות הלוואי האפשריות כוללות בעיות בזיקפה ובמיעוט המטופלים דליפת שתן. מאחר שמדובר בטיפול חדש יחסית, לא ידוע עדיין מהן תופעות הלוואי לטווח הארוך. הטיפול מתאים רק לגידולים קטנים בערמונית, וניתן גם לחולים ששבו וחלו לאחר ניתוח כריתה רדיקלית או טיפול בקרינה.

טיפול בגלי סונר (HIFU)- הינו אפשרות נוספת בארסנל הטיפולים. הטיפול נועד לסרטן ערמונית ממוקם ולמי שמחלתו חזרה לאחר שנכשלו הטיפולים אחרים. הטיפול ניתן בהרדמה כללית או אזורית, במהלכו מוחדר מתמר (מכשיר הקולט ומשדר גלי קול) דרך פי הטבעת, ממפה את בלוטת הערמונית ומשדר גלי קול ממוקדים בעצמה גבוהה היוצרים חום נקודתי ההורס את תאי הסרטן. המתמר מוקף בבלון צינון המעניק הגנה לדופן הרקטום. תופעות הלוואי של הטיפול כוללות זיהומים בדרכי השתן, דליפת שתן, קשיי זיקפה ולעתים נדירות נזק לדופן המעי, דבר שעלול לחייב ניתוח מתקן. ניתן לחזור על הטיפול מספר רב של פעמים. עד כה נראה כי החולים מרוצים מאד מהטיפול ומתוצאותיו, אך הוא עדיין מוגדר כטיפול חדש יחסית שהמחקרים לגביו נמשכים.

טיפול הורמונאלי- להורמונים יש השפעה על גידולים ממאירים בערמונית, ולפיכך טיפול הורמונלי גם הוא אופציה. "מאחר שהטסטוסטרון ודומיו הם ההורמונים האחראים על גדילתם ופעילותם של תאי בלוטת הערמונית, מובן שדיכוי הורמונים אלו יביא להפחתה בכמות או בפעילות הטסטוסטרון בגוף, ומכאן לשליטה טובה יותר בסרטן הערמונית. הטיפול ההורמונאלי ניתן במספר אופנים, בין אם כטיפול משלים לטיפול עיקרי אחר, כגון ניתוח כריתה רדיקלית או טיפול קרינתי, ובין כטיפול בלעדי, תלוי בשלב המחלה בעת האבחון הראשוני. הטיפול ההורמונאלי יעיל למרבית החולים הנמצאים במצב של סרטן ערמונית מתקדם. אף על פי שבדרך כלל אינו מביא למיגור המחלה, הוא יכול בהחלט להאט אותה או למנוע מהתאים הסרטניים להמשיך ולהתפתח לאורך זמן.

קיימות מספר דרכים לטיפול הורמונלי: כריתת האשכים, בהם מיוצר הטסטוסטרון; טיפול בכדורים; מתן זריקות; טיפול משולב; טיפול לסירוגין או טיפול מתמשך. לכל אחת מדרכי טיפול אלו היגיון קליני משלה, ועל הרופא המטפל להחליט על הטיפול המיטבי על-פי מצבו של החולה. גם לטיפול זה תופעות לוואי. הטיפול ההורמונאלי עלול לגרום לאובדן הדחף המיני והזיקפה במהלך תקופת הטיפול. כמחצית מהמטופלים מדווחים על גלי חום והזעות בעת הטיפול, שעליהם ניתן להקל באמצעות תרופות. הטיפול ההורמונאלי עלול לגרום לירידה בצפיפות העצם, להתפתחות סוכרת ומחלת לב כלילית, לעלייה במשקל ולתחושת עייפות תמידית. תרופות מסוימות עלולות לגרום לנפיחות ורגישות של השדיים, אותן אפשר למנוע על-ידי טיפול בקרינה קצרת מועד לשדיים לפני תחילת השימוש בתרופות. בשלב כלשהו הגידול הסרטני עלול להפסיק להגיב לטיפול ההורמונאלי ובמצב זה הרופא עשוי להציע כימותרפיה כטיפול נוסף".

כימותרפיה - כימותרפיה ניתנת כטיפול במצבים בהם הגידול החל להתפשט ולא ניתן למנוע את התפשטותו בשיטות שהוזכרו עד כה. טיפול כימותרפי עשוי להאט את התקדמות המחלה, להקל על תסמיניה ולשפר את תוחלת ואיכות החיים של המטופל. מאידך, תרופות כימיות עלולות לגרום לתופעות לוואי, אם כי ניתן לשלוט בהן בדרך כלל באמצעות טיפול תרופתי מתאים. תופעות הלוואי העיקריות הן סיכון לזיהום, דימום (מהאף, לדוגמא), אנמיה - המלווה בעייפות וקוצר נשימה, בחילות, הקאות, פצעים וכיבים קטנים בפה, נשירת שיער ועוד. תופעות לוואי אלו חולפות בהדרגה לאחר תום הטיפול.

הטיפולים החדשניים

בנוסף לטיפולים שהוזכרו עד כה, קיימים כיום כמה טיפולים הנחשבים מתקדמים ופורצי דרך, המצויים בשלבים שונים של יישום כחלק מתהליכי מחקרים. מספר מחקרים שהתפרסמו לאחרונה מצביעים על כיוונים חדשים ומעניינים הן בנושא האבחון והן בנושא הטיפול בסרטן הערמונית, כפי שמבהיר דר אנגלשטיין: מחקרים מצביעים על כך, שלוויטמיןD יש פוטנציאל להשפעה אנטי-סרטנית. חוקרים מאוניברסיטת הרווארד בדקו את הקשר שבין ויטמין D לבין סרטן הערמונית אצל 841 חולים. ממחקר זה עולה כי ביטוי גבוה של החלבון המהווה קולטן לוויטמין D בגידולי הסרטני, מקושר עם סיכון מופחת לסרטן אגרסיבי. על כן, ייתכן שלוויטמין D תפקיד מגן כנגד התפשטות סרטן הערמונית. מחקר חשוב נוסף שהכה גלים עסק בתרופה Avodart, הניתנת לחולים עם הגדלה שפירה של הערמונית הנמצאים בסיכון להתפתחות סרטן. המחקר הוכיח כי נטילת התרופה הפחיתה משמעותית את שיעור הלוקים בסרטן הערמונית לעומת קבוצת המבחן. מאידך, לא מכבר הזהיר מנהל המזון והתרופות בארה"ב כי סרטן הערמונית, שנמצא אצל מי שחלה למרות התרופה, היה בדרגת ממאירות גבוהה יותר. מחקר מעניין נוסף בדק תרופה אשר חשיפתה לאור מסוים באזור הערמונית תגרום למוות של תאים סרטניים. בהמשך המחקר תיבדק מידת היעילות ובטיחות השימוש בתרופה לעומת חולים במעקב פעיל".

גם בגזרת ההתמודדות עם סרטן הערמונית העמיד לטיפול הורמונאלי יש בשורות טובות. "עם השנים העמיקו הידע וההבנה של התנהגות התא הסרטני, כולל קשריו המסועפים עם סביבתו. ידע זה מנוצל כעת לפיתוח תרופות חדשות המנסות לעצור או להאט התהליך הסרטני ברמות שונות. בשנים האחרונות אושרו כעשרה סוגי תרופות, חלקן מוגדרות כימותרפיות: תרופה אחת המשפעלת את מערכת החיסון, תרופה אחרת המתבייתת על קולטן ייחודי של התא ומספר תרופות להקלת התסמינים של המחלה המתקדמת. רוב התרופות הוכיחו יתרון קליני משמעותי מבחינה סטטיסטית לעומת תרופות פלצבו או תרופות קיימות אחרות".

ד"ר אנגלשטיין מסכם: "המאמץ להשגת שיפור נוסף בטיפולים כנגד מחלת סרטן הערמונית נמשך במלוא המרץ. כיום נערכים למעלה מעשרים מחקרים ברחבי העולם, כולם מבוקרים היטב מבחינה מדעית, בהם תרופות קיימות וחדשות מושוות לתרופות אחרות או לאינבו (פלצבו). המטרה ברורה: השגת יתרון קליני משמעותי עם תופעות לוואי מינימליות ואיכות חיים טובה ככל שניתן לחולה".

בואו לדבר על זה בפורומים הבאים:

פורום אורולוגיה אונקולוגית
פורום מחלות הערמונית
פורום ערמונית (פרוסטטה) מוגדלת