כריתת ערמונית בעזרת רובוט

הניתוח לכריתת ערמונית, הנקרא גם "כריתת ערמונית רדיקלית", מיועד לאנשים שלקו בסרטן הערמונית - והוא כולל הסרה מלאה של הערמונית ומספר רקמות מסביב לה. למרות שסרטן הערמונית הוא השכיח ביותר בקרב גברים, רק ב-20% מהמקרים נדרש טיפול כלשהו, בין אם מדובר בכריתה או בהקרנות. לטיפול בניתוח 3 גישות שונות; הגישה הרובוטית, שפותחה בשנים האחרונות, היא העדיפה מבין 3 הגישות.

מתי נדרש ניתוח לכריתת ערמונית?

סרטן ערמונית הוא הסרטן השכיח ביותר בקרב גברים בישראל ובעולם המערבי כולו. שכיחות המחלה עולה עם הגיל - ורוב החולים הנדרשים לטיפול בפועל הם בגילאים הנעים בין 55-75. מתחת לגילאים אלה, הופעת סרטן הערמונית אינה נפוצה.

בחלק לא קטן של מקרי סרטן הערמונית, מדובר בגידול לא אגרסיבי. במקרים כאלה, הסיכוי שהסרטן יתקדם, ייצא מהערמונית, ישלח גרורות - וישפיע על תוחלת החיים של החולה הוא סיכוי לא גדול. כך, כאשר מזהים בביופסיה גידול לא אגרסיבי, שהנפח שלו קטן והסיכוי שישלח גרורות הוא סיכוי מזערי, פעמים רבות ההמלצה תהיה לא לטפל בו, אלא לבצע מעקב קבוע, כל עוד הוא אינו מזיק למטופל, במיוחד כאשר ניתוח עלול להזיק יותר מאשר להועיל לו.

מעבר לכך, בגיל מבוגר מגיל 75, ההנחה היא שבכל מקרה הסיכויים הם שהסרטן לא יתקדם מהר ולא יהווה גורם מסכן חיים.

יחד עם זאת, כאשר מתגלות ממאירויות העשויות להתפשט אל מחוץ לערמונית, הטיפול בסרטן מונע את ההתפשטות - ויציל, על פי רוב, את חיי המטופל.

מהן אפשרויות הטיפול בסרטן הערמונית? כיצד מכריעים ביניהן?

אפשרות הטיפול הראשונה, כאמור, היא ביצוע של מעקב, ללא התערבות כירורגית, כל עוד מדובר בגידול שאינו בעל מאפיינים אגרסיביים. מדובר במעקב פעיל, החוזר אחת לכמה חודשים - ובמהלכו מבצעים בדיקת דם ובדיקה גופנית. בנוסף, אחת לכמה שנים, חוזרים על הביופסיה של הערמונית כדי לוודא שהסרטן אכן לא התקדם.

המחקרים הרבים שנערכו בנושא, מצביעים על כך שכ-50% מהחולים הנכנסים לפרוטוקול מעקב, על פי רוב אינם נזקקים כלל לטיפול נוסף.

לעומת זאת, בפני מי שבביופסיה או בבדיקות הדם או הבדיקה הגופנית שלהם מתגלה גידול אגרסיבי, העשוי לשלוח גרורות ושיש לטפל בו - עומדות מספר אפשרויות טיפול, המבטיחות ברוב המקרים ריפוי מלא.

הניתוח לכריתת הערמונית אינו אפשרות הטיפול היחידה. יחד עמו, קיימות אפשרויות לטיפול בהקרנות חיצוניות או טיפול ברכיתרפיה (השתלה של גרגירים רדיואקטיביים בערמונית). האפשרויות השונות מוצגות בפני החולה, כולל היתרונות והחסרונות של כל אחת מהן, בהתאם למצב הפרטיקולרי של הגידול שהתגלה אצלו - והוא בוחר את האפשרות הטובה ביותר עבורו.

נטיית מרבית המטופלים המסוגלים לעמוד בניתוח - כלומר שאין להם מחלות רקע, העשויות לסכן אותם - היא לבחור בניתוח. ההקרנות השונות אמנם יעילות באותה מידה; והשאלה, מבחינת המטופל, היא רק "בחירה" של תופעות הלוואי עמן יעדיף לחיות אחרי הטיפול. תופעות הלוואי שונות בניתוח ובהקרנות. במרבית המקרים, המטופלים ייטו "לבחור" בתופעות הלוואי של הניתוח לכריתת ערמונית.

כיצד מבוצע הניתוח לכריתת ערמונית?

גודל הערמונית נע בין 3-4 ס"מ - והיא ממוקמת מתחת ובצמוד לשלפוחית השתן. זאת ועוד: צינור השתן (השופכה) עובר דרך הערמונית, ממש בתוכה. כך, במהלך הניתוח, נדרש המנתח להפריד את הערמונית מהשלפוחית, כמו גם מצינור השתן שיוצא ממנה, ומהרקמות השונות שסביבה, על מנת שיוכל להוציאה מבלי לפגוע במערכות הצמודות אליה.

לאחר שהערמונית מופרדת, היא מוצאת ונשלחת לבדיקה פתולוגית, שבה מבררים מה סוג הסרטן והאם תאי הסרטן התפשטו מעבר לערמונית. הניתוח כולל גם הוצאה של קישריות לימפה מאזור האגן. זאת, משום שקישריות אלה הן "תחנות" שאליה עלולים להגיע תאי סרטן הערמונית, אם ייצאו החוצה - מהערמונית. ולכן רוצים לוודא כי הקישריות נקיות וכי לא הגיעו אליהן תאי סרטן, שלא נראו בבדיקות ההדמיה שנעשות טרם הניתוח.

לאחר הוצאת הערמונית, נדרש המנתח לחבר את השלפוחית וצינור השופכה בחזרה באמצעות תפירה, בהליך הנקרא "השקה". בסוף הניתוח מושאר קטטר בשלפוחית ועובר דרך צינור השופכה. מטרתו היא לאפשר לאזור ההשקה, המחבר בין השלפוחית לצינור השתן, להחלים ולהירפא כראוי. הקטטר נשאר מחובר לגוף המטופל למשך 7-10 ימים לאחר הניתוח - ואז גם הוא מוצא.

מאמץ רב מושקע במהלך הניתוח לכריתת הערמונית, גם לשימור עצבי הזיקפה. הליך שימור העצבים נקרא nerve sparing. מדובר בהליך לא פשוט, משום שעצבי הזיקפה צמודים לשכבת הרקמות החיצונית הצמודה לערמונית (רקמה נוירווסקולרית). שכבה זו מופרדת במהלך הניתוח מן הערמונית - וההפרדה דורשת עדינות רבה ומיומנות גבוהה.

מהן תופעות הלוואי והסיכונים, בניתוח לכריתת ערמונית? מה כוללת ההחלמה?

כמו בכל הליך כירורגי, גם בניתוח להסרת ערמונית ישנן סיבוכים אפשריים, כגון דימום במהלך הניתוח. אם דימום כזה מתרחש, משתלטים עליו ועוצרים אותו. רק בקרב אחוזים בודדים של מטופלים, הדימום גדול במידה הדורשת החזר מנת דם תוך כדי או לאחר הניתוח.

תופעת לוואי אפשרית, הייחודית לניתוח לכריתת ערמונית היא פגיעה בזיקפה. העצבים של הזיקפה עוברים צמוד לערמונית - משני צידיה. כאמור, במהלך הניתוח נעשה מאמץ רב לשמר את העצבים הללו ולא להסירם, אלא אם עולה חשד גבוה כי הסרטן יצא מקליפת הערמונית ותפס את העצבים. במקרה כזה, יש להסיר את העצבים, על מנת להבטיח את הצלחת הניתוח - והזיקפה עלולה להיפגע.

לבסוף: תופעת לוואי ידועה נוספת, קשורה לפגיעה או היחלשות של השריר שעוטף את השופכה ועוזר לסגור אותה כשאנחנו "מתאפקים" ודוחים השתנה. תופעה זו מובילה לאיבוד שליטה ולבריחת שתן בזמן מאמץ. ברוב רובם של המקרים, בעיה זו נפתרת במלואה תוך מספר חודשים, באמצעות תרגילים לחיזוק רצפת האגן המאפשרים להחזיר את השליטה.

מהם היתרונות בביצוע הניתוח לכריתת הערמונית, באמצעות רובוט?

ישנן 3 גישות לביצוע הניתוח לכריתת ערמונית.

הגישה הראשונה היא של ניתוח פתוח, כלומר: ביצוע חתך מלא וארוך הנמשך מהטבור ומטה דרכו מבוצע הניתוח.

הגישה השנייה היא לפרוסקופית. בגישה הלפרוסקופית, מבצעים מספר חתכים קטנים באזור הבטן. דרך אחד החתכים, מכניסים מצלמה, המקרינה את התמונה הפנימית אל מסך חיצוני - ומאפשרת למנתח לראות את אזור הניתוח. כלי הניתוח מוכנסים דרך החתכים האחרים - והם מופעלים ישירות על ידי המנתח. לאחר הפרדת הרקמות, מורחב אחד החתכים, על מנת שאפשר יהיה להוציא דרכו את הערמונית.

הגישה השלישית היא גישה רובוטית, שהיא למעשה שכלול של הגישה הלפרוסקופית, אך היא מהווה פריצת דרך משמעותית בתחום. בגישה זו, המנתח מפעיל זרועות רובוט באמצעות מערכת של ג'ויסטיקים - וזרועות הרובוט הן למעשה כלי הניתוח באמצעותם הניתוח מתבצע.

לגישה זו מספר יתרונות ברורים, על פני 2 הגישות האחרות. היתרון הראשון טמון בתמונה המתקבלת באמצעות הרובוט. מדובר בתמונה תלת ממדית (בניגוד לתמונה דו ממדית המתקבלת בלפרוסקופיה), המאפשרת לראות את עומק חלל הניתוח.

נוסף על כך, התמונה המתקבלת באמצעות הרובוט היא ברזולוציית היי-דפינישן ולכן היא מדויקת הרבה יותר - מאפשרת הגדלה עד פי 10 וכוללת רמת פירוט גבוהה הרבה יותר, גם לעומת הניתוח הפתוח.

היתרון המשמעותי השני קשור לגודלם של כלי הניתוח הרובוטיים - ולמרחב התנועה שלהם. כלי הניתוח של הרובוט קטנים יותר באופן משמעותי מכלי הניתוח הרגילים שמשתמשים בהם בניתוח פתוח; וכמובן, קטנים גם מהידיים של המנתח, והם מאפשרים ביצוע ניתוח מדוייק במיוחד.

לצד גודלם, כלי הניתוח הרובוטיים מאפשרים הדמיה מלאה של פעולת היד. אין בהם שום מגבלה וכל פעולה שהמנתח יכול לבצע בידיו, הרובוט יכול לבצע בעצמו. מאחר שמדובר ביד ובכלי ניתוח רובוטיים, הקטנים בהרבה מהרגיל, הרי שהם מאפשרים לנתח בצורה עדינה ומדויקת הרבה יותר מאשר בניתוח פתוח או בגישה לפרוסקופית.

יתרון שלישי טמון בכך שהמערכת הרובוטית מאפשרת תרגום של תנועות גדולות יחסית, לתנועות קטנות יחסית, דבר המוסיף לדיוק ולעדינות הנדרשים בניתוח כזה. מה גם שהיא מסננת רעידות קטנות, שיש לכל אחד באופן טבעי בניתוח פתוח או בגישה הלפרוסקופית - ומונעת מהן מלהפריע לניתוח.

השילוב של כל היתרונות הללו מאפשר לראות בצורה הרבה יותר טובה את הפרטים האנטומיים, כמו, למשל, רקמת העצבים שסביב הערמונית (שקשה מאוד לראות אותה בניתוח פתוח), כמו גם את מרחב התנועה העדין והמדויק הנדרש לצורך הפרדתה מהערמונית.

מהם היתרונות של ביצוע הכריתה ברובוט - מבחינת המטופל?

מבחינת המטופל, הטיפול בסרטן הערמונית והיכולת להסיר את הנגע הסרטני במלואו באמצעות רובוט הוא יעיל באותה מידה - כמו הניתוח הפתוח או הלפרוסקופי.

מעבר לכך, מבחינת תופעות הלוואי, לשיטת הניתוח הרובוטית יתרונות רבים. למשל: מחקרים רבים הוכיחו שהחזרה לשליטה בבריחת השתן לאחר ניתוח שבוצע עם רובוט היא מהירה הרבה יותר, מאשר בניתוח שבוצע בשתי הגישות האחרות. כך גם מבחינת המאמץ לשמור על הזיקפה ועצביה - התוצאות בגישה הרובוטית הן תוצאות טובות יותר.

בנוסף, משך האשפוז לאחר הניתוח בגישה הרובוטית - קצר יותר, הכאב שחש המטופל - מופחת, יש פחות אובדן דם במהלך הניתוח, ביחס לגישה הפתוחה וההחלמה והחזרה לעבודה ולתפקוד רגיל לאחר הניתוח מהירים הרבה יותר.

לסיכום: ניתוח ערמונית ברובוט הוא טכנולוגיה פורצת דרך חדישה; היא מאפשרת יעילות טובה מבחינת הטיפול בסרטן ושיפור מבחינת תופעות הלוואי יחסית לגישות הניתוחיות האחרות.

ד"ר גל קרן-פז הוא מומחה בכירורגיה אורולוגית ואונקולוגית באסיא מדיקל, רופא בכיר במרכז הרפואי תל אביב איכילוב

סייע בהכנת הכתבה: יותם בן מאיר, כתב zap doctors.

בואו לדבר על זה בפורום אורולוגיה אונקולוגית.