בקע (שבר) חוזר- RECURRENT HERNIA

בקע (שבר) החוזר לאחר ניתוח הינו הסיבוך השכיח של ניתוחי הבקע. מצב זה יכול לקרות בכל חולה ובכל בית חולים. שכיחות התופעה נעה בין כחצי אחוז ועד ליותר מעשרה אחוזים לפי עבודות שונות, במרכזים רפואיים שונים, ולפי זמן המעקב לאחר החולים שנותחו.

מהו שבר חוזר, ולמה הדבר מתרחש איך ניתן למנוע? ננסה לענות על שאלות אלו בסקירה זו.
ניתוח הבקע הוא אחד מהניתוחים הנפוצים ביותר בכל המרכזים הרפואיים בעולם. זהו ניתוח קל יחסית גם לחולה וגם למנתח, מרבית הניתוחים הראשונים שמבצע כל כירורג במהלך שנות עבודתו הם ניתוחי בקע.

בקע חוזר מתרחש באזור שנותח בעבר ובו קיימת צלקת. צלקת לעולם אינה חזקה כמו הרקמה המקורית , למרות שהיא נראית עבה יותר.

ניתוחי הבקע השכיחים ביותר הינם בקע מפשעתי, בקע חוזר עלול לקרות גם באזור המפשעה. למעשה כל ניתוח בבטן משאיר צלקת אשר ריפויה אורך מס' חודשים ובמהלך זמן זה כל מאמץ עלול "לפתוח" את אזור התפירה, והבו עלול להופיע בקע.

בדיווח מאונטריו ,קנדה קרוב ל 20 אחוזים מחולים עם תיקון בקע מפשעתי , סובלים מבקע חוזר.
המספרים של בקע חוזר בפעם השניה, גדלים כאשר בוחנים את החולים שעברו כבר תיקון של בקע חוזר.

הגורמים אשר מעלים את הסיכוי להתפתחות בקע חוזר הינם רבים ובחלקם לא ניתן לשלוט:
1. סוג החתך הניתוחי - נמצא כי חתך אורכי בבטן מועד יותר לבקע חוזר.
2. השמנה.
3. סוג הניתוח - ניתוחים הקשורים בזיהום כגון ניתוחי מעיים מועדים לבקע חוזר.
4. סיבוכים כללים - חולה המסתבך בניתוחו בבעיות נשימה, דלקת ראות, סוכרת חולי כליות כרוניים ,חולים מונשמים - עלולים לפתח בקע חוזר.
5. חולים מבוגרים הסובלים מתת תזונה, אנמיה עלולים לפתח בקע בצלקת עקב תהליך ריפוי פצע פגום.
6. זיהום אחר ניתוחי בפצע הניתוח.

אלו רק חלק מהגורמים שאותם אנו יכולים לעתים למנוע אך בחלק נכבד מן המקרים איננו יכולים לכוון או לטפל.
לדוגמא - חולה מבוגר המגיע לבית חולים האופן דחוף עקב כליאה של בקע מפשעתי המחייב ניתוח דחוף, במהלך הניתוח הכירורג חייב לכרות קטע מעי נמקי הנמצא בתוך הבקע. במצב כזה ישנה סבירות גבוהה לבקע חוזר.

בקע חוזר בצלקת אינו מצב המחייב טיפול או ניתוח. אנשים רבים העוברים ניתוח אשר לאחריו נוצר בקע חוזר בצלקת, וחיים היטב וללא הפרעות. התופעות של הבקע חוזר דומות לתופעות של בקע שטרם נותח: נפיחות מקומית, לעתים כאבים, ויש שאינם חשים בכל הפרעה שהיא. הסכנה של כליאה של מעי קיימת גם בסוג שבר זה, וכן גם במקרה זה מצב של כליאה מהווה הוראה לניתוח דחוף. יש לזכור כי הסיכון שבניתוח חוזר יחזור גם בקע חוזר נוסף הינו גדול יותר מהסיכוי לבקע חוזר בניתוח הראשוני.

דופן הבטן באזור הבקע החוזר הינה מוחלשת וכל התערבות ניתוחית במקום עלול לגרום לבקע חוזר גדול יותר. קיים סיכון בניתוח חוזר לפגיעה באברי הבטן הצמודים לשק הבקע, סכנה של חסימת מעיים ועוד.

כאשר בוחנים את הבעיה של בקע חוזר יש לקחת בחשבון את התלונות של החולה הקשורות בבקע, גילו , מצבו הכללי, משקל הגוף, מחלות נלוות, מה היה הניתוח הקודם שלאחריו נוצר הבקע החוזר.

לאחר שיקול מעמיק בבעיות אלו יש לשקול את סוג הניתוח המומלץ לאתו חולה.
חולה מבוגר עם מחלות נלוות רבות, השמנה, מחלת ראות קשה אשר אינו סובל במיוחד מתופעות הנגרמות מהשבר - אינו מומלץ לניתוח.

כאשר אנו באים לבחון את סוג הניתוח המומלץ , יש לבחון את מיקום וגודל הבקע. ניתן לתקן בקע חוזר, אם הפתח בדופן הבטן אינו גדול, על ידי שימוש ברקמה הטיבעית וללא הכנסה של גוף זר (רשת) . יש לבדוק כי טכניקה זו אינה גורמת למתח רב מידי אשר עלול לגרום לבקע חוזר נוסף.

השימוש ברשת ( mash ) נעשה כאשר הפתח בדופן הבטן גדול וקיימת "חוסר רקמה". טכניקה זו ידועה ומקובלת בכל העולם שנים רבות. הרשת הינה חומר סינתטי - פוליאסטר או פוליפרולן, רשת דקה, חזקה, עם מעט גמישות. הרשת נתפרת מסביב לפגם בדופן ומקובעת לדופן הבטן ללא מתח

. הרקמה של החולה צומחת לתוכה ותוך כשישה שבועות עוטפת את הרשת ונוצרת רקמה חזקה אשר מונעת בקע חוזר. הרשת חייבת להיות כזו אשר לא תגרום לתגובה של דחייה על ידי הגוף, דבר היכול להתרחש במקרים בודדים, ואז אין מנוס אלא להסירה בניתוח חוזר. קיים גם הסיכון של זיהום פצע הניתוח, שכאשר קיימת רשת במקום מונעת ריפוי הזיהום, עד להסרת הרשת בניתוח חוזר.

הגישה הניתוחית עם לפרוסקופ - בניתוח מסוג זה מוחדרים מכשירים הבנויים מסיבי זכוכית לדופן הבטן דרך מספר חתכים קטנים וללא פגיעה בשרירי הבטן ומבוצע תיקון הפגם בדופן בעזרת טלאי של רשת.

יש לזכור כי טכניקה זו הינה חדשה יחסית עם ניסיון מועט. הניסיון הדרוש לביצוע ניתוח מסוג זה היא גדולה יותר, ובמרכזים רפואיים גדולים אשר בהם מבוצעים ניתוחים רבים נרכש ניסיון רב גם בטכניקה זו והתוצאות טובות.

ישנן ודאי שאלות רבות וספציפיות לכל חולה, אין מקרה אחד דומה למשנהו ובכל מקרה של בקע חוזר יש לשקול לגופו של כל חולה האם יש לנתח, ולבחור את סוג הניתוח המומלץ ולהתאים את הטיפול לחולה. יש לזכור כי ניסיונו של המנתח, מספר הניתוחים, והניסיון שלו בשימוש בטכניקות השונות גם הוא בעל חשיבות בהצלחת הניתוח.