דלקת במפרקי האגן ועמוד השדרה

דלקת שדרה מקשחת או בשמה הלועזי Ankylosing Spondylitis הינה האב טיפוס של קבוצת מחלות הנקראות "ספונדילוארתרופתיות" וזאת עקב יכולתם לערב הן את מפרקי האגן ועמוד השדרה לכל אורכו והן את המפרקים הפריפריים.

מדובר במחלה בעלת רקע גנטי בולט עם זיקה ברורה למספר גנים. באופן מעשי, ניתן לאתר בבדיקת דם פשוטה סמן גנטי הנקרא HLA-B27 המצוי בכ-90% מהחולים. יחד עם זאת, חשוב לציין כי רוב נשאי HLA-B27 אינם חולים במחלה. המחלה שכיחה יותר בגברים ביחס של גבר אחד ל- 3 נשים. שכיחות המחלה מקבילה לזו של HLA-B27 באוכלוסיה הכללית ונעה סביב 0.5% בקרב האוכלוסייה. גיל הופעת המחלה הינו צעיר ונע בין גילאי 20 ל-40.

כאבי גב: הסימפטום השכיח ביותר הינו כאב גב ממושך, הנמשך מעל ל-3 חודשים, בעל אופי דלקתי המתאפיין בכאב לילי, המוחמר במנוחה, מוקל בהפעלה ומלווה בנוקשות בוקר של מעל לשעה. חשוב לזכור כי כאב גב הוא תסמין שכיח מאד באוכלוסיה ורק כ-5% מכלל כאבי הגב הכרוניים הינם על רקע דלקת שדרה מקשחת.

עובדה היותה של הדלקת סיבה נדירה לכאבי גב תורמת רבות לאחור באבחנה - העומד על זמן ממוצע של כ-7 שנים מתחילת הופעת הסימפטומים.

כאבי מפרקים וגידים: בכשליש מן החולים, המחלה מערבת מפרקים וגידים. המפרקים השכיחים המעורבים הינם הכתפיים, מפרקי היריכיים, ברכיים ולעיתים כפות הרגליים. כמו כן, הדלקת עלולה לערב גידים שונים, כגון גיד אכילס או גידי כפות הרגליים עם ביטוי קליני של כאבי עקב או כפות רגליים.

בנוסף למערכת השלד, דלקת שדרה מקשחת עלולה להתבטא במעורבות של איברים נוספים כגון:

עיניים: הביטוי השכיח הינו אובאיטיס המתאפיין בעין אדומה וכואבת. אירוע זה עלול להימשך מספר שבועות אך חולף ללא נזק לעין ברוב המקרים.

עור: הדלקת יכולה להיות אחד הביטויים של דלקת מפרקים פסוריאטית.

ריאות: התלונות הנשימתיות משניות לרוב לפגיעה במערכת השלד הגורמת להקטנה של בית החזה עם ירידה ביכולת התרחבות בית החזה בזמן הנשימה.

דרכי העיכול: מתברר שבלמעלה מ-50% מחולי דלקת שדרה מקשחת קיים תהליך דלקתי סמוי במעיים. ברוב המקרים, ללא ביטויים קליניים, אך בחלקם מתפתחים סימפטומים וסימנים טיפוסים למחלת קרוהן או דלקת במעי הגס.

לב: הפגיעה נדירה אך תתכן פגיעה במערכת ההולכה או מסתם הוותין.

קיים שוני מהותי בביטויי המחלה בין גברים ונשים - בעוד שמרכיב כאב הגב הדלקתי בולט ביותר בגברים, המהלך בנשים מתאפיין במעורבות פריפרית מרכזית יותר, כולל שכיחות יתר של דלקת במפרקים הפריפריים ורגישות ברקמות הרכות. ההתבטאות השונה עלולה לגרום לאחור ניכר באבחון.

בשלבים מוקדמים של המחלה, יש לחפש סימנים של סאקרואילאיטיס (דלקת במפרקי האגן). במהלך המחלה, ניתן להוכיח בבדיקה הגבלה בתנועות עמוד השדרה לכל אורכה, בכל המישורים. הבדיקה גם כוללת הערכה מדוקדקת של המפרקים הפריפריים בחיפוש אחרי מעורבותם.

מדובר בתהליך דלקתי המתחיל לרוב במפרקי האגן ונוטה להתפשט לאורך עמוד השדרה. במשך הזמן חלה התפתחות של גשרים הקרויים סינדסמופיטים בין חוליות עמוד השדרה הגורמים להקשחתו. ככל שגשרים אלה מתרבים, עלולה להתפתח הגבלה קשה יותר בעמוד השדרה.

האבחון דורש ברוב המקרים עדות הדמייתית של דלקת במפרקי האגן (סאקרואילאיטיס), עדות זו לעיתים ברורה דיה בצילום אגן פשוט. אולם, בשנים הראשונות של המחלה, יש לעיתים צורך בהדמיה נוספת כגון M.R.I או CT. בשלבים מתקדמים יותר, ניתן לאתר בצילומי רנטגן של ע"ש סינדסמופיטים. בבדיקות המעבדה, ניתן לאתר סימנים עקיפים של דלקת כגון שקיעת דם מוחשת, CRP מוגבר, אנמיה (המוגלובין נמוך) ועליה בטסיות. נוכחות של HLA-B27 עשויה לתמוך באבחנה.

^^טיפול תרופתי^^

תכשירים אנטי דלקתיים שאינם סטרואידלים: הטיפול הראשוני מבוסס על תכשירים אנטי דלקתיים, שאינם סטרואידלים כגון נקסין, וולטרן, אטופן, ארקוקסיה ואחרים. תכשירים אלה עשויים לגרום להקלה משמעותית, אך בחלק גדול מן המקרים יעילותם מוגבלת ואין ביכולתם להשפיע על היבטים אחרים של המחלה כגון דלקת עיניים.

סלזופירין: במקרים הנדירים בהם התסמין העיקרי הינו מעורבות המפרקים הפריפריים, חלק מן החולים עשויים להשתפר תחת טיפול בסלזופירין.

חוסמי TNF: השלב הבא בטיפול כולל שימוש בחוסמי TNF כגון רמיקייד (Remicade), יומירה (Humira) ואנברל (Enbrel). שלושת התכשירים יעילים ביותר ובעלי פרופיל תופעות לוואי דומה. ההבדל העיקרי הינו בצורת מתן התרופה: הרמיקייד ניתן בעירוי פעם בכמה שבועות, היומירה בזריקה תת עורית פעם בשבועיים, בעוד שהאנברל ניתן בזריקה תת עורית בתדירות של פעם בשבוע. לפני תחילת הטיפול, יש צורך לוודא שאין החולה סובל משחפת סמויה על ידי ביצוע טסט Mantoux וצלום חזה. הטיפול בחוסמי TNF שינה במידה רבה את חייהם של חולים רבים עם שיפור עצום באיכות ה חיים.

^^טיפול שאינו תרופתי^^

פיזיותרפיה: יש חשיבות רבה לטיפול הפיזיותרפי, אשר כולל חיזוק של שרירי הבטן והגב , עמידה נכונה וזאת על מנת למנוע את כיפוף עמוד השדרה.

דיאטה: יש חשיבות רבה לשמור על אורח חיים בריא ומשקל נכון, על מנת למנוע סבוכים נוספים של המחלה.

כאב גב הוא אמנם הביטוי העיקרי של הדלקת, אך רוב כאבי הגב באוכלוסיה אינם על רקע מחלה זו.
הדלקת מהווה רק 5% מכלל המקרים של כאבי גב כרוניים.
המחלה מופיע לרוב מתחת לגיל 40.
HLA-B27 אמנם מופיע באחוז גבוה של החולים אך רוב נשאי HLA-B27 באוכלוסיה אינם חולים בדלקת שדרה מקשחת והעדר HLA-B27 אינו שולל את המחלה.
הטיפול בחוסמי TNF שינה את חייהם של חולים רבים.
יש להקפיד על שמירת חוזק שרירי הבטן והגב, עמידה זקופה ומשקל נכון לאורך השנים.

פרופ' אורי אלקיים, מומחית בראומטולוגיה, מנהלת מחלקה פנימית ו' במרכז רפואי ת"א.

בואו לדבר על זה בפורום אנקלוזינג ספונדילטיס AS - כאבי גב.