סוף לכאבים: ניתוח לתיקון בקע

הרניה, קילה ושבר הינם אותם שמות לתופעה נפוצה של בקע (פגם) בדופן הבטן. מדובר בפגם בשרירי הבטן המתפתח בגלל היחלשות נקודתית של הדופן, כאשר התוצאה היא התבלטות מקומית או פתח בדופן הבטן.

מצב זה דומה למצב בו חלקו הפנימי של גלגל אופנים מתבלט דרך קרע בצמיג - שכבות הבטן הפנימיות נדחפות מבעד לפגם ויוצרות התבלטות דמוית בלון או שק. הפגם בדופן הבטן עשוי לאפשר ללולאת מעי או איבר תוך-בטני אחר ל"התקע" בשק ולגרום לכאבים או אף לסיבוכים שידרשו ניתוח.

ישנם בקעים מולדים (שנולדים איתם) וישנם כאלו המתפתחים במשך השנים; הטיפול בשניהם דומה. בקע לא יכול לעבור או להשתפר עם הזמן או בעזרת תרגילים. בקע מפשעתי הוא שכיח יותר בגברים ויכול להופיע מלידה ועד לזקנה. בתינוקות הבקע הינו לרוב מולד, ובמבוגרים הוא מוגדר כבקע נרכש. בקע בצלקת ניתוחית מוגדר כבקע כאשר סגירה של צלקת בדופן הבטן נחלשת ונוצר בקע בצלקת. הבקע יכול להופיע בכל אזור בדופן הבטן.

מדי שנה מבוצעים בארץ אלפי ניתוחים שכיחים לתיקון בקעים שונים הנוצרים במפשעה, שיפולי הבטן, בטבור או בצלקת ניתוח קודם. רבים מהניתוחים מבוצעים בדרך המסורתית, כלומר ניתוח פתוח. בשנים האחרונות קיימת מגמה התופסת תאוצה של ניתוחים זעיר פולשניים שאינם כרוכים בפתיחת הבטן, אלא מבוצעים בדרך הלפרוסקופית.

תיקון בקע לפרוסקופי הוא ניתוח שפותח בעשור האחרון
ונועד לתקן בקעים, או פגמים בדופן הבטן, תוך שימוש בטלאי מלאכותי המונח מצידו הפנימי של הפגם. ניתוחים אלו מאפשרים חזרה מהירה יותר לפעילות יומיומית ולעבודה, כאב מופחת ובחלק מהמקרים גם שיעור הישנות קטן יותר של הבקע.

בדופן הבטן ישנם אזורים טבעיים שהם מעט יותר חלשים. באזורים אילו יכול להתפתח בקע כתוצאה ממאמץ מתמשך, הזדקנות טבעית של הרקמות, או חולשה קיימת מילדות. כל אדם יכול לסבול מבקע בכל גיל אך מרבית הבקעים בילדים הם מלידה. במבוגרים, הבקעים מתפתחים בשל בלאי של רקמות ומאמץ מתמשך, שיעול כרוני, עצירות או קושי במתן שתן (כמו במצב הנובע מהגדלת בלוטת הערמונית- פרוסטטה).

בדרך כלל קל לאבחן בקע; ניתן לראות או למשש בליטה מתחת לעור. בליטה זו תהיה ברורה יותר לאחר מאמץ כמו הרמת משקל כבד, שיעול, מאמץ לתת שתן, פעולת מעיים או לאחר עמידה ממושכת. במקרים רבים מופיעה בליטה כזו ללא כל כאבים. כאשר מופיע כאב הוא עשוי להיות חד ופתאומי או כאב עמום ומחמיר במהלך היום. כאב עז ומתמשך, רגישות למגע או הופעת אודם מקומי מעידים על כליאה של הבקע; מצב זה הוא מצב חירום ודורש טיפול רפואי מיידי.

אחד ממצבי החירום בכירורגיה הוא "בקע כלוא" - זהו מצב חירום הדורש התערבות ניתוחית דחופה. במצב זה, לרוב קטע של מעי דק "נידחף" דרך פתח צר בדופן הבטן; קטע מעי זה עלול להינזק עקב הלחץ של הפתח על כלי הדם המזינים את המעי. הפרעה כזו באספקת הדם גורמת לנזק מתגבר לדופן המעי עד כדי נמק; זהו הסיבוך הקשה העיקרי של בקע והוא יכול להתבטא בכאבים עזים, בחילות והקאות, חום והעדר יציאות. הרופא הבודק ימצא גוש רגיש לעיתים עם אודם בעור באזור הבקע. מצב זה מחייב ניתוח דחוף לשחרר את המעי הכלוא ותיקון הפגם בדופן הבטן.

רוב החולים חשים בבליטה מוזרה המופיעה בדופן הבטן עם או ללא כאבים במקום. האם הרוחצת את תינוקה מגלה התבלטות המופיעה בעת בכי או מאמץ של התינוק. במקרים רבים קשה לאתר את הבקע היות ואינו בולט, בעיקר אצל אדם שמן. ישנם חולים המגיעים לבדיקה מסיבה אחרת ובבדיקה שגרתית של הבטן נמצא בקע שלא היה ידוע לחולה ולא הפריע לו. כאמור, רוב החולים חשים בליטה במאמץ גופני או בשיעול; בליטה זו נעלמת לאחר מנוחה. ברוב המקרים אין כל תופעות נוספות ומצב זה אינו מחייב אבחון או טיפול מיידי.

^^מחלות וסיבוכים נלווים לתופעת הבקע:^^

1. עצירות כרונית עם מאמץ בריקון המעיים.
2. מחלות ריאה כרוניות, כגון אסתמה, אשר גורמות לשיעול ממושך.
3. קיים קשר סטטיסטי למחלות ממאירות בחלל הבטן כגון סרטן המעי הגס, ולכן מומלץ לבצע בירור של המעי הגס לכל אדם המופיע עם בקע מעל גיל 40.

אין צורך לתקן בקע שאינו גדול או גורם לתלונות. הסיכוי לכליאה של בקע כזה הוא אפסי (כ-1 ל-1000 במהלך כל החיים) ולכן אם הבקע לא מפריע אין חובה לתקנו. יש לציין כי הקהילה הכירורגית מכירה בעובדה זאת רק לאחרונה, ועדיין רבים המנתחים הממליצים לתקן ניתוחית בקע, ואפילו בדחיפות, גם אם אינו גורם לתלונות כלל. ניתן לתקן בקע רק על-ידי שיטות ניתוחיות. שימוש בחגורת שבר לא מומלץ, מכיוון שבדרך כלל אינו יעיל ובמרבית המקרים דרוש תיקון ניתוחי של הבקע.

ניתוחים לתיקון בקע מבוצעים כיום באחת משתי גישות: הגישה המסורתית והגישה הלפרוסקופית.

^^הגישה המסורתית (הפתוחה):^^

על-פי גישה זו, הניתוח מבוצע דרך חתך באזור הבקע. החתך עובר את השכבות השונות עד לאזור הפגום. הפגם מתוקן על ידי תפירת רקמות בריאות זו לזו או הנחת טלאי מלאכותי במקום הפגם. ניתוח זה מבוצע בהרדמה מקומית, אזורית (אפידורלית או ספינלית) או כללית, לפי המקרה.

^^ הגישה הלפרוסקופית:^^

לאחר בדיקה מדוקדקת יכול המנתח להחליט אם תיקון בקע לפרוסקופי מתאים לנבדק. ישנם מצבים מעטים בהם הניתוח אינו מתאים. על-פי גישה זו, הניתוח מבוצע על ידי החדרת לפרוסקופ המחובר למצלמת וידאו ממוזערת, דרך חתך זעיר בדופן הבטן. דרך חתכים זעירים נוספים מוחדרים מכשירי ניתוח והוא מתבצע מצידו ה"פנימי" של הפגם. המנתח מניח רשת סינטטית המכסה את הפגם ומקובעת לרקמות סביב. הניתוח מבוצע בדרך כלל בהרדמה כללית, אם כי לעתים ניתן לבצעו בהרדמה אזורית.

הטכניקה הלפרוסקופית מאפשרת החלמה מהירה יחסית עם סבל מופחת ואפשרות לחזור לפעילות רגילה, כולל פעילות גופנית, תוך פרק זמן קצר. ניתוח לפרוסקופי לתיקון בקע מפשעתי מומלץ במיוחד כשמדובר בבקע מפשעתי דו צדדי או חוזר, מכיוון שבמצב זה התוצאות של הניתוח הלפרוסקופי טובות בהרבה מזה המסורתי. זיהומי פצע וזיהום של הרשת הם נדירים ביותר בניתוח לפרוסקופי, לעומת שיעור של 5-10% בניתוח פתוח.

ישנו סיכון נמוך מאד לפגיעה באיברים שכנים כגון: כיס שתן, מעי, כלי דם, עצבים וצינור הזרע. קושי בהטלת שתן לאחר הניתוח אינו שכיח אך עשוי לקרות, ומצב זה עשוי לחייב החדרת צנתר (קטטר) לכיס השתן באופן זמני. כל בקע עשוי לחזור לאחר תיקון. שיעור ההישנות של תיקון לפרוסקופי נמדד באחוזים בודדים, והוא דומה לזה המושג בתיקון המסורתי כשמדובר בבקעים במפשעה.

בבקעים בדופן הבטן כנראה ששיעור החזרה בניתוחים לפרוסקופיים נמוך יותר. במקרים בודדים מתברר במהלך הניתוח שלא ניתן להשלימו בגישה לפרוסקופית. מצבים העשויים לגרום לכך הם: השמנת יתר, ניתוחי בטן תחתונה קודמים, או בעיות דמם במהלך הניתוח. ההחלטה על תיקון מסורתי נתונה בידי המנתח כך שהניתוח יסתיים בהצלחה תוך שמירה על בטחונו של המנותח.

מיד בתום הניתוח המטופל מועבר לחדר ההתאוששות ונמצא תחת השגחה עד לערנות מוחלטת. המשך האשפוז הוא במחלקה עד לשחרור. הכאבים צפויים להפריע רק ב-24-48 שעות לאחר הניתוח. ניתן לקחת תרופות נגד כאבים. הרופאים מעודדים להתנועע ולצאת החל ביום לאחר הניתוח, כאשר המגבלה היחידה היא הכאבים. אין מניעה להתקלח יום אחרי הניתוח. אם מופיע חום מעל 37.5, צמרמורת, הקאות, קושי בהטלת שתן או הפרשה מצלקות הניתוח יש ליצור קשר מיידי עם המחלקה המנתחת. לעיתים לאחר הניתוח מופיעות תחושות של עקצוץ או נימול בירכיים או במפשעה; התחושות נובעות מתהליך החלמה רגיל אשר חולף תוך זמן מה.

לאחר תיקון בקע לפרוסקופי ניתן לחזור תוך כשבוע לפעילות רגילה, כגון: הליכה, נהיגה במכונית, עליה במדרגות, הרמת משא וקיום יחסי מין. אם ישנו כאב ממושך שאינו מגיב לטיפול תרופתי, חשוב להודיע על כך לרופא. בכל מקרה יש להגיע לביקורת מרפאה תוך שבועיים לאחר הניתוח. לעתים נשארת לאחר הניתוח נפיחות או שינוי צבע העור בבטן התחתונה או במפשעה; נפיחות זו נובעת מהצטברות של נוזלים באזור הניתוח, ואילו ייספגו מעצמם.

ד"ר עמיר סולד הוא מומחה לכירורגיה לפרסקופית ב"אסיא מדיקל", המרכז לכירורגיה ורפואה התערבותית במתחם אסותא, ובמרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי.

בואו לדבר על זה בפורום כירורגיה.