טיפול ניתוחי בצרבת ובקע סרעפתי

"צרבת" היא ביטוי שבו משתמשים בציבור הרחב לתיאור מגוון של תלונות. למעשה, מדובר בביטוי של רפלוקס קיבתי-ושטי. מצב זה מתרחש כאשר חומצה הנמצאת בקיבה עולה אל הוושט, וגורמת לתחושה של "שריפה" או כאב במרכז החזה או בבסיס הצוואר, העשוי להיות מוקרן לכל הצוואר או לגב. תלונות נדירות יותר יכולות לתאר עלייה של מזון בחזרה אל הפה, קושי בבליעה, שיעול כרוני או צפצופים בנשימה. צרבת מופיעה אצל למעלה מ-30% מהאוכלוסייה. גברים, מסתבר, סובלים פחות מאשר נשים מהתופעה.

כאשר בולעים מזון הוא עובר מן הפה אל הקיבה דרך צינור שרירי הנקרא ושט. בקצהו התחתון של הוושט, העובר בין החזה לבטן דרך פתח קטן בסרעפת, ישנו שריר טבעתי המתפקד כשסתום חד-כיווני ומאפשר למזון לעבור מהוושט אל הקיבה. במצב תקין השסתום נסגר מייד לאחר שהמזון עובר לקיבה כדי למנוע עלייה של חומצה מהקיבה לוושט. כאשר יש רפלוקס, תפקודו של השסתום לקוי, ומתאפשר מעבר חומצה מהקיבה לוושט. חומצה זו גורמת לגירוי או אף לכוויה ולדלקת בוושט, וכך נגרמת צרבת. כאשר מצב זה מתמשך, עשוי להיגרם נזק בלתי הפיך לוושט.

גם לתחום הטיפול בצרבת הגיעה מהפכת הניתוחים האנדוסקופיים, העושה שימוש בטכנולוגיות וידיאו תוך גרימת טראומה מינימלית למנותח, ומאפשרת החלמה וחזרה מהירה לחיי שגרה. בנוסף, מכיוון שהכאבים קלים בהרבה, החולה הופך נייד מאוד תוך פרק זמן קצר, ובכך נמנעים סיבוכים ריאתיים ותסחיפים (טרומבוזות) השכיחים יותר באוכלוסייה מבוגרת. כמו כן, נמנעים זיהומים בפצע הניתוח מכיוון שפצעי הניתוח קטנים.

אצל רבים מן הסובלים מן המחלה ישנה היחלשות הדרגתית של השסתום, מסיבה לא ברורה. לאחרים, מזון שומני או חריף, תרופות שונות, עישון, השמנת יתר, שתיית אלכוהול או אפילו שינויים ביציבה, עשויים לגרום להרפיית השסתום ולרפלוקס. כאשר ישנו בקע ("שבר") בסרעפת, הסיכוי לרפלוקס גבוה יותר. הטיפול האפשרי בבעיה הוא בהתאם לחומרת המחלה. בהרבה מקרים שינויים בדיאטה, הפסקת עישון או הפסקת שתיית משקאות אלכוהוליים ונטילת תרופות פשוטות להפחתת חומציות הקיבה עשויים לשפר את המצב. גם ירידה במשקל והימנעות מאכילה מספר שעות לפני השינה עשויים לעזור. כאשר אין תגובה לשינוי הרגלי החיים, עולה לעתים צורך בטיפול תרופתי. התרופות מכוונות לנטרל את חומציות הקיבה ולהביא להחלמת הדלקת בוושט. טיפול זה ניתן על ידי רופא, בדרך כלל גסטרואנטרולוג. יש לציין כי הקטנת החומציות אינה מפסיקה את הרפלוקס, אלא גורמת לו להיות פחות חומצי ובכך מקלה על התלונות.

מטופלים שאינם מגיבים לטיפול התרופתי, או שזקוקים לטיפול קבוע ואינם מעוניינים בו, מופנים בהרבה מקרים לניתוח. גם מטופלים הסובלים מתלונות הקשורות לדרכי הנשימה או הלוע או סובלים מעליית מזון אל הפה לאחר ארוחות מתאימים לטיפול ניתוחי. הניתוח יעיל מאוד לטיפול ברפלוקס, ומכיוון שבשנים האחרונות הוא מבוצע בשיטה לפרוסקופית, החתכים בבטן זעירים וזמן ההחלמה קצר ביותר. כדי להחליט אם אכן הניתוח יעזור, יש לבצע בירור מקיף הכולל מספר בדיקות, בחלקן חודרניות, כמו ניטור חומציות הוושט ל-24 שעות, מנומטריה (מדידת לחצים) של הוושט, ולעתים מיפוי, צילומי רנטגן ועוד.

הניתוח הלפרוסקופי למניעת רפלוקס (ניתוח על שם Nissen) יוצר שסתום חדש בין הוושט לקיבה על ידי תפירת חלקה העליון של הקיבה ויצירת "צווארון" קיבה סביב הוושט. אם יש גם בקע סרעפתי, הוא מתוקן בעזרת תפרים. המנתח מבצע מספר חתכים קטנים בדופן הבטן ומחדיר לבטן לפרוסקופ (מעין טלסקופ) המחובר למקור אור ומצלמת וידיאו זעירה. דרך הפתחים האחרים מוחדרים מכשירי ניתוח, והניתוח מבוצע כאשר הצוות מתבונן במסך וידיאו גדול. הניתוח כולו מתבצע בתוך חלל הבטן, ובזמן הניתוח הבטן מנופחת בגז המוצא ממנה בסופו. מחקרים הראו שבקרב הרוב המכריע של המנותחים התלונות נעלמות לחלוטין או שיש שיפור משמעותי במצב החולה. היתרונות של הניתוח הלפרוסקופי כוללים כאב מופחת לאחר הניתוח, שהות קצרה בבית החולים, חזרה מהירה לעבודה ולפעילות גופנית, צלקות קטנות או בלתי נראות.

הניתוח נחשב כניתוח בטוח מאוד, אך בכל ניתוח ייתכנו סיבוכים נדירים. סיבוכים אילו עשויים להיות בעיות הרדמה, דימום, נזק לאברים שכנים, כמו וושט, קיבה או טחול, שעשוי גם להצריך ניתוח חוזר לתיקונו. לאחר הניתוח עשוי להיווצר זיהום בחתך או בריאות וסיבוכים נדירים נוספים.

תופעות לוואי מתמשכות לניתוח הן נדירות. חלק מהחולים עשוי לסבול מקושי בבליעה מייד לאחר הניתוח. קושי זה נובע מיצירתו של שסתום חדש במעבר ושט-קיבה הדורש תקופת הסתגלות של עד שלושה חודשים. במקרים לא שכיחים ישנו צורך בפעולה אנדוסקופית כדי להרחיב מעט את הפתח. צורך בניתוח חוזר הוא נדיר ביותר. האפשרות לגהק או להקיא לאחר הניתוח מוקטנת ולחלק מהמנותחים ישנן תלונות, בדרך כלל חולפות, על נפיחות של הבטן. תלונות על ריבוי גזים או שלשול בשבועות לאחר הניתוח אינן נדירות, והן חולפות ללא טיפול תוך זמן קצר. במקרים נדירים אין שיפור בתלונות הרפלוקס לאחר הניתוח. במקרים אילו מופנים המטופלים לבדיקות כדי לבדוק את סיבת התלונות.

לעתים מתעוררים מן הניתוח עם צינור לניקוז הקיבה העובר דרך האף (זונדה). צינור זה מוצא בדרך כלל תוך מספר שעות לאחר הניתוח. מרבית החולים משתחררים תוך 48-24 שעות.

לאחר הניתוח שכיחים מאוד כאבים בכתפיים. כאבים אילו מוקרנים מהסרעפת המגורה מהגז שבו משתמשים לניפוח הבטן ומתיקון הסרעפת. כאבים אלו נשלטים על ידי משככי כאבים רגילים. ניתן ואף מומלץ להסתובב ולחזור באופן הדרגתי לפעילות רגילה, בתחילה בבית ואחר כך מחוצה לו. הכאב בדרך כלל נשלט היטב על ידי תרופות. רצוי לטפל היטב בכאבים ולא להתאפק. ניתן, אלא אם ניתנה הוראה אחרת, להפסיק את כל הטיפול הקודם לרפלוקס. במרבית המקרים יש לשמור על כלכלה נוזלית כשבוע לאחר הניתוח ולאחר מכן להתקדם באופן הדרגתי לכלכלה רגילה. מוצרי מזון קשים, כמו לחם ובשר, רצוי להחזיר לדיאטה אחרונים, ולהקפיד ללעוס היטב ולאכול כמויות קטנות בכל פעם. בהרבה מקרים מרגישים שבעים זמן קצר לאחר שמתחילים לאכול. כל התופעות הללו עשויות להימשך שבועיים עד מספר שבועות לאחר הניתוח, וכמעט תמיד יחלפו מעצמן.

ד"ר עמיר סולד הוא מומחה לכירורגיה לפרוסקופית, במרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי, וב"אסיא מדיקל"- המרכז הרפואי לכירורגיה ורפואה התערבותית.

בואו לדבר על זה בפורומים הבאים:

פורום גסטרואנטרולוגיה - מחלות דרכי העיכול
פורום כירורגיה
פורום צרבת