טיפול בדלקת התוספתן

התוספתן (אפנדיקס, אפנדיציט) הוא איבר קטן במערכת העיכול, הממוקם בצמוד למעי הגס הימני. לעתים יכולה להתפתח בו דלקת, ואז יש צורך להסירו בניתוח. התוספתן הוא קטע מעי צר בקוטר כסנטימטר ובאורך 3-10 ס"מ (ולפעמים אף יותר), היוצא מהמעי הגס הימני, ממש באזור בו מתחבר המעי הדק למעי הגס. בניגוד לשאר חלקי המעי, התוספתן מחובר למעי הגס בקצהו האחד וקצהו השני סגור. התוספתן ממוקם בבטן הימנית התחתונה, אך מיקומו, ובעיקר מיקום קצהו עשוי להשתנות ולהיות באגן מאחורי המעי הגס וצמוד לגב, ואף עולה כלפי מעלה אל אזור הכבד בבטן הימנית העליונה.

למרות מחקרים רבים שבוצעו, לא נמצא עד היום תפקיד ברור אותו ממלא התוספתן. במחקרים מהעבר נוצר רושם שלתוספתן תפקיד במערכת החיסון של המעי, אך מחקרים מאוחרים יותר הפריכו השערה זו. ההסבר הרווח כיום הוא שהתוספתן הוא שריד התפתחותי של חלק ממערכת העיכול שהתנוון במהלך האבולוציה.

דלקת התוספתן - בטן רכה

באופן נדיר ישנם מטופלים המדווחים מדי פעם על כאבים בבטן הימנית התחתונה שחולפים מעצמם. ייתכן וכאבים אלו נגרמים מחסימה חולפת בפתחו של התוספתן והתנפחות שלו, אך הדבר אינו ברור. כאן המקום לציין כי חלק מהמנותחים העוברים כריתת תוספתן בשל דלקת מדווחים על כאבים דומים בטיבם, אך בעוצמה פחותה שאירעו בעבר.

דלקת התוספתן נגרמת, קרוב לודאי, מחסימה לאורך התוספתן. החסימה יכולה להיגרם מהצטברות של צואה קשה מאד, או מהתעבות של תאי לימפה במעי כתוצאה מזיהום ויראלי תמים (מצב זה שכיח יותר בילדים). חסימה זאת גורמת להצטברות של חיידקי מעי בכמות רבה מאד בקצהו האטום של התוספתן ולהתנפחותו. כאשר תהליך זה מתקדם, נוצר זיהום החודר את דופן התוספתן וגורם לדלקת גם בציפוי החיצוני של המעי ובסביבתו. מצב דלקתי זה עשוי לגרות להתנקבות של התוספתן (התוספתן לא "מתפוצץ") ולפיזור של מוגלה ותוכן מעי מזוהם בחלל הבטן, או ליצירת מורסה (אבצס) סביב התוספתן.

המחלה שכיחה יותר בצעירים, אך דלקת התוספתן עשויה להתרחש בכל גיל מינקות ועד שיבה. בגילאים הצעירים, בגילאי 20-40, המחלה יותר שכיחה וקל יותר לאבחנה; כתוצאה מכך, סיבוכי המחלה שכיחים יותר בתינוקות וקשישים, בהם המחלה מאובחנת מאוחר יותר.

דלקת התוספתן מתאפיינת בסיפור מחלה אופייני, אם כי קיימת שונות רבה ובמקרים רבים לא יופיע סיפור המחלה הטיפוסי. במקרים האופייניים, התלונה השכיחה היא של הרגשה כללית רעה וכאבי בטן עמומים בעיקר במרכז הבטן. כאבים אלו עשויים להופיע עם עליה בחום הגוף ולהיות מלווים בהקאות ולעיתים בשלשול. כעבור מספר שעות נודד הכאב ומתמקד בבטן הימנית התחתונה. ללא טיפול יופיע חום גוף גבוה, ההקאות יחמירו ולבסוף, אם מתרחשת התנקבות של התוספתן, יופיעו כאבי בטן מפוזרים קשים, חום גבוה ואף צמרמורות.

מכיוון שהתוספתן עשוי להיות ממוקם במספר מקומות והתגובה הדלקתית אינה שווה בין החולים, עשויות להופיע תלונות שונות מהסיפור הקלאסי. ישנם חולים ללא חום כלל, ללא הקאות או עם כאב הממוקם יותר בגב או באגן. בנשים בגיל הפוריות קשה לעיתים להבדיל בין התמונה הקלינית של דלקת התוספתן לדלקת בחצוצרה, הריון חוץ רחמי או דמם מציסטה בשחלה או פתולוגיה שחלתית אחרת.

טיפול בדלקת התוספתן: ניתוח או כריתה?

במצבי ספק, במיוחד אם ישנן אבחנות סבירות נוספות, כמו בנשים בגיל הפוריות, מקובל כיום לבצע בדיקת אולטרסאונד או CT של הבטן כדי לאשר את האבחנה. יש לציין, כי עד לפני כ-10 שנים היה שיעור הניתוחים המיותרים, כלומר ניתוחים בהם לא נמצאה דלקת תוספתן, כ-15% מהניתוחים ואף נהוג היה לומר כי אם השיעור נמוך יותר יש סיכוי גבוה "לפספס" חולים עם דלקת. כיום שיעור הניתוחים המיותרים הוא 2-3% וזאת בשל נקיטה באמצעי הדמייה.

הטיפול בדלקת התוספתן הוא כמעט תמיד ניתוחי. הדרך הבטוחה ביותר לטפל במחלה היא כריתת התוספתן. במקרים פחות שכיחים, בדרך כלל במחלה מתקדמת, מוצאים גוש דלקתי שלעיתים רצוי לטפל בו על ידי צום, אנטיביוטיקה ונוזלים לווריד. ניתוח עלול להסתיים בכריתת חלק מהמעי הגס, ולעיתים יש צורך בכריתת התוספתן לאחר ההחלמה מהדלקת כדי למנוע הישנות של המחלה.

במרבית המקרים ניתן לבצע את הניתוח בגישה לפרוסקופית. גישה זו מקצרת את משך האשפוז ומפחיתה באופן משמעותי את הסיכוי לזיהום בפצע הניתוח. החיסרון של ניתוח לפרוסקופי הוא ששיעור הזיהומים התוך בטניים לאחר הניתוח קצת יותר גבוה, אך בכל מקרה זהו שיעור נמוך מאד. במיוחד כדאי לבצע את הניתוח הלפרוסקופי בנשים בגיל הפריון, באנשים זקנים ובאנשים מאד שמנים - בכל אלו לניתוח הלפרוסקופי יש יתרונות נוספים, כמו אפשרות טובה לראות את כל חלל הבטן ולחפש אבחנות נוספות, כמו בנשים וזקנים, וכן שיעור הזיהומים במיוחד נמוך יותר באנשים עם דופן בטן המכילה שומן רב.

הפיתרון הכירורגי

הניתוח מתבצע תמיד בהרדמה כללית, בין אם הוא מבוצע בשיטה המסורתית או בשיטה הלפרוסקופית. בשיטה המסורתית מבצע המנתח חתך אלכסוני בבטן תחתונה באורך כ-5-10 ס"מ. המנתח מפריד את שכבות דופן הבטן עד לחלל הבטן, מחלץ את התוספתן המודלק, קושר את בסיסו בצמוד למעי הגס הימני ומרחיקו. במקרים של זיהום סביב התוספתן או התנקבות שלו כתוצאה מדלקת קשה (מצב המכונה בציבור "התפוצצות התוספתן", אם כי אין שם ממש פיצוץ) עשוי המנתח לבחור שלא לסגור את העור ולסגור אותו כעבור מספר ימים כשהסיכוי לזיהום מופחת.

בשיטה הלפרוסקופית מחדיר המנתח שלושה צינורות דקים מאד לבטן התחתונה, בקוטר 5-10 מ"מ; דרכם מוכנסים מצלמת וידאו משוכללת וממוזערת, סיבים פיבראופטיים להולכת אור ומכשירי ניתוח. המנתח מבצע את הניתוח כשכל צוות הניתוח מתבונן במסך גדול, ובעזרת המכשירים מבודד את התוספתן מאספקת הדם שלו, קושר את בסיסו ומרחיק אותו, לרוב בתוך שקית אטומה כדי לא לזהם את דופן הבטן בהוצאה. משך שני הניתוחים כ-30-60 דקות, ומרבית המנותחים משתחררים תוך 48 שעות מבית החולים.

כאשר דלקת של התוספתן אינה מטופלת כהלכה היא עשויה להתפתח למצב מסכן חיים. יש לציין, כי סיבה מאד שכיחה להפרעות בפוריות בנשים צעירות היא זיהום תוך בטני שלא טופל, והסיבה השכיחה ביותר לזיהום כזה היא דלקת תוספתן.

ד"ר עמיר סולד הוא מומחה לכירורגיה לפרסקופית מ"אסיא מדיקל", המרכז לכירורגיה ורפואה התערבותית ומהמרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי.

בואו לדבר על זה בפורום כירורגיה.