סרטן השד: הטיפול האונקולוגי

ניתוח הכריתה אמנם נחשב באופן מסורתי לטיפול המרכזי בסרטן שד מוקדם, אך במקרים רבים יצטרפו אליו כימותרפיה (טיפולים כימיים), ולעתים גם הקרנות (טיפולים רדיותרפיים), תרופות הורמונליות (למעשה: אנטי-הורמונליות) ותרופות ביולוגיות.

הטיפולים הללו נועדו להגדיל את שיעורי ההצלחה של הניתוח, לוודא שבגוף המטופלת לא נותר אפילו תא סרטני אחד (שעלול להתחיל להתחלק במהירות ולגרום ל"התלקחות" מחודשת של המחלה) ולהקטין את הסיכון לחזרת (הישנות) סרטן השד בעתיד.

טיפולים אלו מתבצעים על ידי אונקולוג (רופא שמומחיותו מחלות סרטן) והם "נתפרים" באופן אישי לכל מטופלת, על פי נתוניה הרפואיים והאישיים ועל פי נתוני הגידול שלה (גודלו, מידת התפשטותו, המאפיינים המולקולריים וההורמונליים שלו וכך הלאה). טיפולי הקרינה מתבצעים בידי או אונקולוג קרינתי (רופא שעבר התמחות במחלות סרטן ובנוסף התמחות בקרינה, והוא עוסק ברדיותרפיה).
בניגוד לניתוח, שאורך שעות ספורות ושהוא אירוע חד-פעמי ברוב המקרים, הטיפולים האחרים ניתנים על פני מספר חודשים (ולעתים אף יותר). כך, למשל, פרוטוקול טיפולי נפוץ כולל ניתוח לכריתה חלקית (למפקטומי) ולאחריו, במשך חצי שנה, 16 סבבי כימותרפיה וטיפול קרינתי מדי יום במשך כחודש.

האסטרטגיה הטיפולית: קביעת תוכנית הטיפול

בעבר נחשב סרטן השד למחלה אחת, והטיפול בה התבצע אצל כל החולות לפי פרוטוקול אחיד וזהה: גילוי של גוש חשוד, ניתוח לכריתה מלאה והקרנות. בשנים שלאחר מכן התווספה גם כימותרפיה, אולם שיעור ההצלחה של הטיפולים נותר נמוך יחסית, ונשים רבות נפטרו כתוצאה מהמחלה.

עם התפתחות הרפואה, התגלו סוגים שונים של סרטן השד (דוקטלי ולובולרי, למשל). בהמשך, התקדמות המחקר הביאה את החוקרים לגלות שקיימים לא רק סוגים שונים, אלא שכל סוג מתחלק למספר קבוצות מולקולריות שונות (למשל: סרטן שד מסוג דוקטלי מקבוצת Luminal B).

הגילוי איפשר לרופאים להבין, סוף סוף, מדוע אצל שתי נשים עם גידולים דומים, באחת הכימותרפיה מצליחה להכניע את הגידול ולרפא את החולה, ואילו אצל השנייה הגידול כלל לא מגיב לתרופות והיא מפתחת גרורות קשות לטיפול. זו הסיבה שכיום הטיפול שניתן הוא "תפור אישית" (customized) לחולה הספציפית, על פי מאפייני ונתוני הגידול שלה.

הטיפול המותאם אישית מאפשר לתת טיפולים ממוקדים ככל הניתן (לדוגמה: אם הגידול רגיש מאוד להורמונים, יינתן טיפול אנטי-הורמונלי) ועם יעילות גבוהה ככל הניתן (משום שפוגעים באופן ממוקד ב"עקב אכילס" של הגידול). דבר זה הביא לשיפור באחוזי הריפוי.

זו הסיבה לכך שתוצאות סיווג המחלה (המתקבלות באופן סופי, רק לאחר ביצוע ביופסיה) קריטיות לתכנון הטיפול, ובמידה רבה מכתיבות אותו. זאת משום שאחרי שאנחנו יודעים את האויב ואת חולשותיו, ניתן לתכנן את המערכה נגדו.

פרט לסוג הגידול ולקבוצה שהוא משתייך אליה, נלקחת בחשבון גם דרגת הגידול ומידת ההתפשטות הגרורתית שלו (T1 גידול מקומי בקוטר מקסימלי של 2 ס"מ; ועד T4 גידול מעל 5 ס"מ שחדר את דופן בית החזה).

לאחר סיווג המחלה במדויק ושקלול נתוני המטופלת (גילה, מצבה הבריאותי הכללי, העדפותיה וכדומה), מותאם לכל חולה באופן אישי פרוטוקול טיפולי. הפרוטוקול כולל למעשה את תכנון התרופות והטיפולים שהיא צפויה לעבור: האם היא תעבור כימותרפיה (למשך כמה זמן ועם איזה תרופות), האם היא תקבל הקרנות (כמה בדיוק ובאיזו עוצמה), האם ייעשה שימוש בתרופות ביולוגיות (איזה ולכמה זמן) וכך הלאה.

טיפולים כימותרפיים

טיפול כימותרפי הוא מתן של תרופות כימיות חזקות (בדרך כלל באמצעות אינפוזיה לווריד במרפאה אונקולוגית; לעתים ניתן באמצעות טבליות לבליעה) שמיועדות להרוג תאי סרטן. התכשירים שנעשה בהם שימוש הם ממשפחה של תרופות ציטוטוקסיות (cytotoxic): אלו הן תרופות רבות עוצמה, שיש להן יכולת לחסל תאים או לעכב את חלוקתם.

לתאי הסרטן יש נטייה להתחלק במהירות, ולכן התרופות הללו נחשבות ליעילות במלחמה בהם. עם זאת, מכיוון שמדובר בטיפול מערכתי (סיסטמי; כזה שמשפיע על כל הגוף) ולא מקומי (נניח: מריחת משחה על אזור כואב), יש לו השפעות גם על תאים בריאים שמתחלקים במהירות, כמו תאי השיער, רירית הקיבה ומוח העצם.

מדוע, בעצם, אנו נזקקים לטיפול כימותרפי, אם בוצע ניתוח מוצלח להסרת הגידול, והתשובה הפתולוגית אישרה שכל הגידול הוסר מהשד, ושולי הכריתה היו נקיים וחופשיים מתאים ממאירים? הסיבה היא שהסרטן עלול לחזור ולהתפתח אפילו מתא סרטני אחד בודד ואנחנו רוצים לוודא שלא נותר בגוף החולה אפילו תא אחד שכזה.
לכן, פעמים רבות, בייחוד בסרטן שד שזוהה בשלב מוקדם הכימותרפיה אינה באה כטיפול שמטרתו לרפא (ניתוח הכריתה עשה זאת, אלא בבחינת "טיפול מונע" (שנועד לוודא שהמחלה לא תחזור).

זו הסיבה שנשים בשנות ה-40 לחייהן יקבלו המלצה חמה לבצע טיפולים כימותרפיים לאחר ניתוח לכריתת גידול מהשד, ואילו נשים בשנות ה-80 וה-90 לחייהן כמעט ולא יעברו כימותרפיה (משום שאם נשקלל את הסבל שכרוך בטיפולים שהם מניעתיים במהותם, באחוזי ההסתברות שהמחלה תחזור אצל אותן נשים, נגיע למסקנה שאין הצדקה לבצע אצלן טיפולים כימיים).

באונקולוגיה קיימות היום יותר מ-10 קבוצות של תרופות כימותרפיות. שתיים מהן נחשבות ליעילות במיוחד בטיפול בסרטן שד: אנתראציקלינים (Anthracyclines; תרופות כמו אדריאמיצין ואפירוביצין, המשבשות את החומר הגנטי של התא) וטקסנים (Taxanes; תרופות כמו טקסול ודוסטקסל, המשבשות את מנגנון ההתחלקות של התאים).

לכל אחת מהתרופות יש יתרונות וחסרונות (למשל: אדריאמיצין היא תרופה מאוד יעילה, אך היא גורמת לנשירת שיער מלאה ויש לה פוטנציאל לפגיעה בתפקוד הלב, מה שמחייב מעקב צמוד) שאותם שוקל האונקולוג בהתייחס לנתוני המטופלת, בבואו להחליט על סוג התרופות שבהן היא תטופל.

בדרך כלל ניתן שילוב של תרופות (יותר מתרופה אחת, למשל: אדריאמיצין + ציטוקסן + טקסול) כדי להגביר את יעילות הטיפול, שכן כל תרופה עובדת על מנגנון אחר של התא (נניח: אחת פוגעת בחומר התורשתי שלו, השנייה במעטפת שלו והשלישית בגרעין שלו) וכך מצליחים להגדיל את אחוזי הריפוי מהמחלה.

טיפולים כימותרפיים נחשבים לטיפולים קשים, ולכן ניתנים במרווחים של כמה שבועות זה מזה. מה שקשה אינו הטיפול עצמו (שכולל ישיבה על כורסה וקבלת התרופה בעירוי לווריד) אלא תופעות הלוואי המוכרות שלו: בחילות עזות, הקאות, נשירת שיער, שלשולים, תשישות קשה ותחושה כללית רעה מאוד.

כיום ישנם טיפולים יעילים לתופעות הלוואי של הכימותרפיה, המצליחים להפוך אותה לנסבלת יותר. כך, למשל, לעירוי של חלק מהתרופות הכימותרפיות החזקות, מוסיף הרופא תכשיר נגד בחילות, המסייע להקטין את התחושות הרעות בשעות שלאחר הטיפול.

בדרך כלל הכימותרפיה ניתנת כסדרה של טיפולים ("קורסים", בז'רגון המקצועי או courses), במהלך תקופה של 4 עד 6 חודשים, בהפרש של שבועיים עד 4 שבועות בין טיפול לטיפול. תכנון הקורסים תלוי מאוד בתרופה שנבחרה: יש קורסים שכוללים 4 סבבים (פעם ביום, בימים א' ד'), אחת ל-3 שבועות (שבוע טיפולים, שבועיים מנוחה וחוזר חלילה); אחרים יכולים לכלול 12 סבבים שמתבצעים אחת לשבוע; וכך הלאה.

ברוב המקרים יינתן הטיפול הכימי לאחר ניתוח הכריתה (אלא אם הוחלט על טיפול בפרוטוקול ניאו-אג'ובנטי, שניתן טרם הניתוח). על פי הספרות, אין צורך למהר עם תחילת הטיפול, וניתן להתחיל אותו גם חודשיים לאחר הניתוח (אם כי לא יותר מכך). בדרך כלל מתחילים בטיפול כשבועיים עד חודש וחצי לאחר הניתוח הדבר תלוי במצבה של המטופלת, ברצונה ובמידת ההתאוששות שלה מהניתוח.

בנוסף, קיים גם פרוטוקול של "כימותרפיה פליאטיבית" (palliative chemotherapy) אלו הם טיפולים כימיים שמטרתם אינם ריפוי המחלה (משום שהיא בשלב מתקדם מדי שבו לא ניתן להציע ריפוי מוחלט), אלא השגת "הפוגות" (remissions), הפחתת כאב ושיפור באיכות החיים של המטופלת. בדרך כלל מתחילים טיפול כימי במחלה גרורתית עפ"י תלונות המטופלת (למשל: כאשר אחת הגרורות גורמת לה לכאב, וטיפול כימי יוכל להקטין אותה, ולשפר בכך את איכות חייה).

טיפולי קרינה

טיפולים רדיותרפיים (הקרנות או טיפולי קרינה; באנגלית: Radiotherapy) מתבצעים על ידי מאיץ קווי במכון אונקולוגי. המאיץ הקווי (Linear Accelerator או LINAC) הוא מכשיר שמייצר אלומות של קרינת X (קרינת רנטגן) באנרגיה גבוהה.

הקרינה עצמה אינה כואבת (בדיוק כפי שצילום רנטגן אינו מכאיב והוא בלתי מורגש), והיא מתבצעת כאשר המטופלת שוכבת על מיטת הטיפולים, כאשר ראש המאיץ מסתובב סביבה ומשגר לעברה אלומות של קרינה.

הקרינה מכוונת אל הרקמה הסרטנית ופוגעת ב-DNA של התאים (הקוד הגנטי, שבאמצעותו התא יכול להתחלק ו"להעמיד צאצאים"). תאים בריאים יודעים לתקן את הנזק לקוד הגנטי, אך לעומתם תאים סרטניים אינם מסוגלים להתמודד איתו וכך הקרינה משמידה אותם ומשיגה ריפוי.
טיפולי הקרינה לסרטן שד ניתנים לאחר הניתוח: הרוב המכריע של הנשים שעוברות כריתה חלקית (למפקטומיה) יופנו לביצוע הקרנות; קרינה אחרי ניתוח לכריתת שד (מסטקטומיה) לא מבוצעת תמיד, אלא במקרים מסוימים, כמו למשל: גידול שהתפשט לבלוטות הלימפה או גוש סרטני שגדול מ-5 ס"מ.

הטיפולים מבוצעים בסדרה של מפגשים. מספר הטיפולים מותאמים אישית לכל מטופלת, עפ"י נתוניה הרפואיים והאישיים. פרוטוקול נפוץ הוא 33 טיפולי קרינה, שניתנים על פני חודש וחצי (5 טיפולים בשבוע, בימים א'-ה' X 6 שבועות וחצי = סה"כ 33 טיפולים).

הטיפול הקרינתי עצמו הוא קצר ונמשך כדקה עד 5 דקות. השהייה בחדר הטיפולים נמשכת יותר מכך (כ-15-20 דקות), וזאת כדי לאפשר לטכנאי הקרינה למקם את הקרניים במדוייק.

קיימות כמה טכניקות שבהן ניתן לתת קרינה לשד. העיקריות שבהן: כאשר המטופלת שוכבת על הגב (זו הטכניקה ה"מסורתית"); כאשר המטופלת שוכבת על הבטן (שיטה זו נקראת Prone Breast Board; היא ייחודית ל"אסותא" ומתאימה במיוחד לנשים עם שד גדול או גידול בשד השמאלי; השיטה מאפשרת למנוע את יצירת הקפל מתחת לשד ולמנוע קרינה ללב); וקרינה בנשימה עמוקה (המכונה Deep Inspiration Breath Hold או DIBH; שבה המטופלת עוצרת את נשימתה עד לסיום ההקרנה; צורת הקרנה זו מאפשרת להקטין את הקרינה לשריר הלב).

לפני שמתחילים בסדרת הטיפולים, מבוצעת סימולציה של הטיפול באמצעות מכשיר CT. במהלך הסימולציה תיבחר הפוזיציה שבה המטופלת תוקרן (על הגב, על הבטן, "קרינה בנשימה עמוקה" וכך הלאה). לאחר מכן מתבצע תכנון של הקרינה בידי פיסיקאים רפואיים ובהנחיית אונקולוג קרינתי.
הסימולציה נועדה לתכנן טיפול קרינתי שיהיה מותאם לצורת הגוף ולצורת השד של המטופלת; לוודא שהתפלגות הקרינה תהיה אחידה (הומוגנית) ככל הניתן וכך תמנע עיוותים עתידיים בשד (לאחר 10-15 שנים); ולהימנע מקרינה לאזורים סמוכים (כמו הלב והריאות).

למרות שהטיפול בקרינה כשלעצמו אינו כואב, לעתים עלולות להיות לו תופעות לוואי קלות, כמו עייפות, שינויים בצבע העור (אודם או פיגמנטציה), קילוף של העור ולעתים גם כאבים בשד עצמו. במרבית המקרים תופעות אלו הן קלות, חולפות ומגיבות לנוגדי כאבים.

לסרטן השד יש נטייה לחזור לאזור השד (גם אם נכרת). הדבר נקרא חזרה מקומית (או locally recurrent breast cancer), ושיעורה, ללא טיפולי קרינה, עומד על 30%. ההקרנות מצליחות להפחית את שיעור ההישנות לכדי 7%.

טיפולים אנטי הורמונלים

שנים רבות ידעו הרופאים שיש קשר בין המצב ההורמונלי של המטופלת לבין התפתחות של סרטן השד. כאשר התגלה שלחלק מסוגי סרטן השד יש קולטנים להורמונים הנשיים אסטרוגן ופרוגסטרון, וכי הורמונים אלו חיוניים להתפתחותם, איש לא "נפל מהכסא". יחד עם זאת, הגילוי הוביל את אנשי המחקר לפתח תרופות אנטי-הורמונליות שידכאו את ההורמונים בסביבת הגידול, וכך לא יאפשרו לו לשגשג.

כיום, באופן שגרתי, כחלק מבדיקה היסטולוגית של הגידול (הבדיקה הפתולוגית שמבוצעת ברקמה שנלקחת באמצעות ביופסיה), נבדקת גם רגישותם של תאי הגידול להורמונים. הבדיקה מגלה לרופאים האם בכלל ישנם קולטנים (רצפטורים) לפרוגסטרון ואסטרוגן על תאי הגידול, ואם כן כמה בדיוק.

תוצאות הבדיקה נעות בסקאלה של 0 (היעדר רצפטורים) עד 3 (נוכחות מקסימלית שלהם). ככל שישנם יותר קולטנים על כל תא סרטני, כך טיפול אנטי-הורמונלי יהיה אפקטיבי יותר לגידול זה. כך, לדוגמה: סרטן מקבוצת Luminal A נחשב לרגיש מאוד לשינויים הורמונליים והוא צפוי להגיב היטב לטיפול בתרופות אנטי-הורמונליות.

כיום קיימות כ-5 קבוצות של תרופות אנטי-הורמונליות לטיפולים בסרטן השד (כמו קבוצת "אנטי אסטרוגן" שכוללת את התרופה טמוקסיפן; או קבוצת "מעכבי ארומטרז" שכוללת את התכשיר פמרה).

הטיפול האנטי-הורמונלי ניתן רק למי שזוהו אצלה קולטנים להורמונים (שכן הוא יהיה חסר משמעות אצל מי שאין על תאי הגידול שלה קולטנים להורמונים). הבחירה בתרופה המדוייקת, במינונה ובמשך הטיפול בה מתבצעת כחלק מקביעת הפרוטוקול הטיפולי.

טיפולים ביולוגיים

הטיפולים הביולוגיים הם הטיפולים החדשניים והמתקדמים ביותר בסרטן השד. הם מבוססים על נתונים מולקולריים ייחודיים של המטופלת, ולא מתאימים לכל אחת.

אחד המקרים המתאימים לטיפולים אלו, הוא חולות שיש להן ביטוי יתר של חלבון בשם Her-2/neu. זהו חלבון שנמצא גם בתאים תקינים, סמוך לפני השטח, ויש לו תפקיד בבקרה על מנגנון החלוקה שלהם.

לכ-15%-20% מחולות סרטן השד יש ביטוי יתר של Her-2/neu על תאי הגידול, ומשמעות הדבר היא כי באופן עקרוני המחלה שלהן צפויה להיות אלימה יותר. בעבר עמדו האונקולוגים אובדי עצות מול חולות כאלה, שהכימותרפיה הרגילה לא הקטינה את הגידול שלהן, פעמים רבות.
אולם פיתוח של תרופות ביולוגיות חדשות (שהן בבחינת "פצצה מדוייקת": פוגעות רק בחלבון המיועד) הפך את הקערה על פיה. כיום ניתן להציע לחולות אלה ריפוי מלא במקרים רבים. בין התרופות הביולוגיות החדשות המיועדות ל-Her-2/neu נכללות הרצפטין, טייקרב ופרטוזומאב.

משך ואופן הטיפול משתנה בין התרופות: הרצפטין ניתנת לווריד (IV) מדי 3 שבועות למשך שנה; טייקרב ניתנת בקפסולה לבליעה למשך חודשים אחדים עד שנים אחדות. גם הבחירה בתרופה הביולוגית המדויקת, במינונה ובמשך הטיפול בה, מתבצעת כחלק מקביעת הפרוטוקול הטיפולי.

ד"ר אירנה זבליוק היא מומחית באונקולוגיה, מנהלת יחידת הכימותרפיה של המכון האונקולוגי, "אסותא"; ד"ר סווטלנה זלמנוב היא מומחית באונקולוגיה קלינית וקרינתית, מנהלת יחידת הקרינה של המכון האונקולוגי, "אסותא".

לכתבות נוספות בסדרה

סרטן השד: ניתוח שחזור
סרטן השד: הטיפול הניתוחי
סרטן השד: כיצד מאבחנים?
סרטן השד: חשיבות הגילוי המוקדם

בואו לדבר על זה בפורום גילוי מוקדם של סרטן השד - אבחון וטיפול.